武汉医保改革官方让步，取消起付线并提高报销比例

俞聂

转自：新浪财经——严胜男
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“这是医疗保障基金成立二十五年以来，最震动业内的事件。”一位从业二十多年的医保人士评价道。他说的是2个月前发生在武汉的数百名退休老人，因为发现医保个人账户上的钱少了，进行的两次集体陈情。

他们反对的起因是医保基金的个人账户改革——改革旨在降低在职职工和退休职工个人账户中的金额，将这部分资金进入门诊统筹，提高门诊报销的额度——肉眼可见的每个月赚到账户上的钱少了。而退休职工门诊报销500元的起付线（花费额度大于500元之后，才可以按比例报销），让他们觉得像遥不可及的“好处”。

这打破了当初关于这场改革设计的专家们的想象，他们没有想到，感到不满的竟然是改革中获益最大的群体。“当时，专家们担心个账改革，在职员工会有意见，退休员工应该感到满意，结果退休人士却反对。”一位地方医保人士回忆，武汉事件爆出后，他和同事面面相觑：“这么好的政策，怎么会导致这种局面。”

2个月以来，尽管表面风平浪静，但武汉医保于2月暂停了武汉退休职工个账改革的步伐。医保局在征求意见时，有的老人甚至表示，“只想要每月260多的个人账户，不想享受门诊统筹待遇”。

再次酝酿两月之后，武汉市医保局在多重压力之下，对退休职工的个账诉求作了回应。

4月9日，一份名为《关于优化武汉市职工医保门诊统筹的通知》悄悄流传在武汉医疗系统。

主要涉及四个方面的调整：取消起付线、提高封顶线、提高报销比例、降低缴费费率。

相对于前一版改革在职700起付线、退休500元起付线，新版全体职工取消起付线。对于退休职工，各级医疗机构报销比例由原来的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%，封顶线由原来的4000元提升至4500元；对于在职职工（包括灵活就业人员），各级医疗机构报销比例由原来的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%；

除此之外，纳入门诊统筹的药店报销比例由原来与二级医疗报销比例持平（在职60%，退休68%）提升至三级医疗机构的标准（在职85%，退休90%）。“优化措施”自4月10起开始施行，2月1日至4月9日发生的门诊统筹费用将按照优化措施重心核算，差额返还至个人账户。

“优化措施”确实最大限度地考虑百姓的心理感受。其出台颇为坎坷，据知情人士介绍，最初武汉医保还有一版直接增加个账划入的方案，和改革方向背道而驰的这版方案被叫停，自此才有了最新方案的诞生。

但这版方案同时也存在大幅提高医保基金使用的隐患。医保个人账户的改革，除了考虑百姓的获得感之外，还需要计算医保基金的安全和使用效率。医保基金的使用场景极其复杂，堪称史上难度最大的改革之一，武汉这次个账改革，是揭示医保改革难度的最佳案例。

-01-最难的改革


谁也无法否认，顶层设计的良好愿望——通过腾挪趴在3.5亿职工个人账户上累积结余达1.2万亿的资金进入统筹账户，增加门诊报销费用，目的是为年龄大、慢病多的退休人群提供风险保障。

而美好的顶层设计，发生在医保这一领域，堪称史上中国难度最大的改革之一。

个人账户政策的诞生，出自1998年国务院的44号文件，是解决医保历史问题中关键的一步棋，原为减轻改革阻力，文件中提到“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”。那场改革巧妙地理解了人们的心理，达到了多方共赢的局面。但也给人们造成了一种心理错觉——个人账户的钱是储蓄。

在个人账户诞生后20多年的过程中，医保的多层次全方位覆盖，解决了最重要的百姓就医的基本问题。2018年从国家药品集中采购、DRG\DIP改革中，中国医保已经由解决公平问题进入到效率问题的改革中。沉淀在3.5亿职工1.2万亿的个人账户余额，在需要更高效使用的医保基金下，已由当年的一招妙棋变成一块亟需改革的绊脚石。

在20多年的发展中，个人账户对不同经济发展水平、不同身份的人群，作用迥异；在个人医疗活动的参与中，又因为各地医保、医疗机构的配套改革，而大不相同。如何把个账改革体现成百姓看得见的实在的好处？对各地都是一个难题。

医保二十年，个人账户早已成了老百姓的心理储蓄账户，远超风险共济的本质需求，是退休金、养老金、储蓄账户安身立命般的存在。

而和个人账户有关的医保配套改革，不像养老金一样，只有政府、企业和个人三方。每个人就医的场所医院、药店、信息系统建设、医保等多个角色都参与其中，具体到门诊统筹的封顶线、起付线等政策设计，不仅是影响基金是否平稳运行，也都是影响百姓体验及改革最终获得感的关键环节。

武汉退休人员的反对，在各地医保人士心中依然余波未息。他们深知，不同于自下而上的自发探索，自上而下的个人账户权益置换改革，如果落实到地方，嵌套着纷繁复杂的精算公式科学内里，在触达不同地域、理念、惯习、社会经历、年代记忆以及经历不同改革进展的人群时，会产生迥异的反应。

地方医保人员是改革的最终落地者，是最直接面对老百姓的群体。“政策决策过程是复杂的，但面对百姓，落地是将复杂的问题简单化，它考验着改革者的解释力、设计能力、治理思路与治理效率。”一位西南某地的医保人士，表达了和江浙等发达地区医保人士同样的谨慎和疑虑。

但不管地方面临多少复杂的局面，个账改革的倒计时已迫在眉睫。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下文称指导意见），提出为期三年完成转轨的期限，如今已过去近两年。

-02-集中改革的难题和务实的渐进式改革


多位地方医保领域受访者都表示，即便是已经进行完改革的地区，在武汉事件之后，身边仍不乏有退休老人来咨询个人账户的问题。多年的医保工作经验告诉他们，即使先运转起来的地区暂时平静，也远远没到高枕无忧的地步——不是每个人都到了完全知晓个账改革并且理解的程度。

昆明市医保局办公室主任杨月薇和同事们开始比较自身与漩涡中城市的不同，以此来排查并示警风险。退休职工是关注个人账户的高敏感人群。多年的医保经办经验让杨月薇印象深刻，“有时候医保个账晚一天发放，办公室里就会接到许多退休职工打来的咨询电话”。患有慢性病、每月购药的老人们在报销上也非常敏感，虽然并不太清楚具体的报销规则，但同样的药物，一旦这个月的花费比上个月多了，经办窗口就会排队咨询。

他们仔细比较改革方案，发现武汉退休老人个人账户的减少，是基数（由个人年度养老金变为平均基本养老金）和比例（由4.8%或5.1%变为2.5%）的双重调整。而门诊统筹报销额度的提升需要累积到500元之后，才能体现出来——不管是对于健康老人还是慢病老人，他们当下感受到的损失大于未来的“获得感”。

个账改革，是一项置换型改革，用短期看得见的减少（个人账户的部分金额），置换长期门诊报销利益。在有多年工作经验的地方医保人士看来，这类改革，需要渐进的方式。“要么，先将门诊统筹的报销的优势展现给人们，再减少个账；要么分人群、不同时间段逐渐改革。”而全国大多数地区，以武汉为例，是在全国个账改革倒计时时期，一下子落实所有国家的规定，而药店系统尚未纳入门诊统筹的“辅助改革”尚未完成，造成了百姓的不满。

一位熟悉武汉医保的业内人士介绍，“（武汉改革）走得又急又快，刚开始没太当回事，属于轻敌了”。

但也有一些风平浪静的地区。例如上海，抓住了一个改革的窗口期，提前进行了个账改革的试水，那个窗口期是在12年前。

2011年，医保个人账户实施13年后，那时新农合、城镇职工、居民医保的基本覆盖早已完成，国家有关部门开始探索个人账户改革。2011年5 月，原人社部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》提出，在推进居民医保门诊统筹的同时，有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法。

或许是考虑到改革的阻力，相关提法小心翼翼，有些试探意味。但专业人士一看便知：“个人账户由原来的属于个人，开始转变为和门诊统筹相关了”。这是个人账户从诞生开始，本质上的重大改变，和十年后的《指导意见》其实是相同的方向。但因为没有具体的落实时间，各地主动进行的相关探索很少。

上海因为人口老龄化的现实问题，率先对个人账户进行了改革。当十年后，真正的改革来临时，反倒减轻了阻力。

1998年的44号文规定，“划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。”

按照各省按年龄段划分的缴费比例，年龄越大的人越多，最后加起来的总金额，划入个账的比例超过国务院规定的30%。上海觉得减比例计算复杂，且难以预估未来的情况，转为定额，每年评估、报批一次。定额也是减少了个账划入，最终也是个人账户总额达成了30%的目标。因此，这次按照个账定额统计的上海，不需要改革。

那些按照当地实际情况主动探索医保资金使用的城市，这一次压力减轻。而错过时间窗口的省份有些懊恼。一省级医保负责人感叹道，“当年如果在增量改革的同时，进行结构性的存量调整，老百姓获得感强，而且一个市一个市慢慢调，不会掀起什么风浪。但短期内集中去改，反弹和压力巨大”。

-03-获得感和基金效率的平衡


个账改革中，最关键、最复杂的是门诊统筹起付线和封顶线的设计。这是关系人们获得感和基金安全的重要平衡。一位医保人士笑谈，要做好这个设计，需要懂得卫生经济学、行为心理学等多种学科。

以武汉事件为例，2个月前武汉老人的另一个困惑在于，即便理解了门诊统筹，但累计500元的起付线，自己得买多少回药，才能努力“享受到好处”？如果只能去医院看病，或许意味着更大的自付开销。

仔细研究最初武汉的改革方案，在起付线设计上，使用的是“最多人受惠”的原则。按照湖北省要求，门诊统筹的起付线标准，退休人员不高于上年度平均工资的0.8%，换算过来起付线是780元，但武汉医保在考虑到最多人受惠，累计起付线定在500元——根据2021年的数据测算，500元的起付线的设定，能让94.3%的退休职工能享受报销。

但这一“算大账”的宏观设计，却忽略了微观层面上人们最基本的就医体验和感受。

“老百姓不是说医保报了多少感受更深，他只关心花了多少钱”，东南大学公共卫生学院医疗保险学系主任张晓解释道，“政策需要把许多复杂的问题简单化，不论采取何种计算方式，老百姓只对结果感兴趣，复杂的过程只能造成困惑。”

另外一些地区，没有采取像武汉一样以500元为累积起付线的方式，而是通过按次设计起付线，让人们每一次买药都能享受到“报销的感觉”。

李梅（化名）是一中部省份医保负责人，谈到为何选定“按次起付”，本来像大多数省份一样，他们最开始制定方案时也是以年度人均门诊费用为标尺，确立的累积起付线，算换到本省上一年度，各级医疗机构人均门诊总费为300余元。但因为想要覆盖面更多人群，让累积买药不够300元的人们也能享受到改革的成果，所以将这300元做了分解，考虑到年人均就诊次数为6次左右，最后设定为每次50元的起付线。

杨月薇所在的云南省也在起付线上采用的是待遇更加可及的按次计算。其中，一级及以下定点医疗机构每次起付线30元，二级60元，三级90元。

方案实施后，一些人特地打电话来表示，“现在看病好便宜，你们医保简直太好了”。

“如果是按照年度累积起付，可能很多人好几年都感受不到门诊统筹的好处。”上述地区的医保人员感叹。

而门诊统筹具体到起付线和封顶线的设计，像是两根心理防线在风险保障与患者行为间左右互搏。

而门诊统筹的目的，是将需要门诊治疗的小病、慢病患者留在门诊里，而不是等病情严重到去住院，或通过住院的方式解决报销问题——门诊增多，住院量减少，最终会节约医保基金。

如果起付线和封顶线的设计，在保证基金安全之外，不能带来门诊费用的增加，也是失败的。

中国社会科学院经济研究所研究员朱凤梅根据2017年全国47个职工医保统筹区超350万患者就诊数据，测算了不同起付线、封顶线门诊统筹的设计。结果显示：无起付线有封顶线对患者门诊选择的促进作用最大，但对年门诊费用的影响最小，仅使得年门诊费用上升了12． 6%；而有起付线无封顶线使得年门诊费用上升了130． 7%；无起付线无封顶线使得年门诊费用上升了26． 9%。

同时，无起付线有封顶线政策在年龄结构中的传导更为健康，使得老年患者年门诊次数增加91． 7%，年门诊费用上升43． 9%； 却使60岁以下患者年门诊次数减少14． 4%，年门诊费用仅上升7． 6%。武汉最新的方案也是取消起付线，提高封顶线和报销比例。

“低起付低封顶是普惠，高起付高封顶是风险共济”，已是多位地方医保人士的共识，但具体采取何种方式，不同地区根据各自条件有不同的考量。一些经济发达的地方，在门诊统筹里设置了高起付线和封顶线，“可过高的封顶线在没有足够有效的监管配套措施面前是没有意义的”，李梅介绍道。

早年间，广州和北京开通普通门诊统筹时，每到年底大家就集中去开药，“有的报销比例70%，相当于三折购药，非要把那一两万的限额用完才罢休”，“医保不怕大家去买药，正常的用药需求，基金是能兜住的。但若是通过这种途径赚差价，除非每个药都标了号，否则这样巨大体量根本无法追踪”。

为了规避过高封顶线带来的道德风险，南京建立了个人账户健康激励机制：一个自然年度未发生统筹基金支付的，次年个人账户增记划入200元，连续2年未发生统筹基金支付的再增加100元，累计增300元。以此类推，最高不超过500元。

俞聂

-04-药店介入门诊统筹难


武汉退休老人提出反对意见后的3天之内，武汉市医保将5000多家药店纳入门诊统筹。国家医保局也发文加速推进定点药店进统筹。

在老百姓和医保人士看来，个账改革最紧迫的事情是药店纳入门诊统筹的报销。

以往，个人账户原来1/6左右的消费金额发生在零售药店，零售门店多又离家近，是药品服务的重要提供者。风暴之前，各地只是试点开展，数量一直有限。如河北省，去年6月确定了首批2家省本级门诊保障定点零售药店，9月底增加17家。群众购药难的问题在2月被推至台前，于是，各地蜂拥将药店接入门诊统筹。

一位东部省份的前医保部门负责人介绍，原本省里没有准备好年初开始推行，但在情势之下，只能继续向前。

但药店是否顺畅介入门诊统筹，考验各地医疗机构和药店的信息建设和互通程度；以及药店和医疗机构的药品差价是否能解决。

需要厘清的是，长期以来，药店购买处方药存在着极大误区。由于不占用医保额度，对于处方的要求不那么严格，因此处于不受监管的中间地带，而一旦纳入门诊统筹支付，其前提必然需要有医疗机构开具的处方。

齐文（化名）是南方某地级市的医保负责人，该地尚未开通药店进统筹。当地也未打通处方的线上流转：“至少第一次看病是需要跑医院的，然后再拿到药店里来，让百姓跑两次，更得挨骂”。齐文无奈地说道，“药商在配送时有些品类专供医院，有的专供药店，药店在药品储备上总体上是不足的”。

关于药价，公立医院和药店是两个定价体系：公立医院执行药品零差价，而药店是企业，是市场行为，售价比医院高。一位医保人士担心：“如果价格差距太大，老百姓问该怎么回答？药店拿药虽然方便，但同样是医保支付，医保基金会浪费吗？”但如果严格按照零差价执行，药店也不乐意”，当地医保部门只能再谨慎地加以研究。

此外，一些地区前些年一直尝试纳入门诊统筹的药店和医院药价的统一。自2020年起，浙江的定点药店，允许在招采平台挂网价上加成15%，浙江省医保局的一位负责人介绍，这也是走过许多弯路才试出来的结果，“刚开始自主定价，结果药价很高，医保基金流失大。后来把大型连锁药店的领导们叫在一起，相互交底。实在不愿意的，不售卖医保药品就好了”，这样才把价格这根骨头啃了下来。

而刚开始探索门诊统筹的省份，还没有精力把这些工作做下来。四川省2022年纳入19家省本级门诊统筹定点药店，截至目前，依旧是“暂时自主定价的状态”。

报销比例也是一个争论焦点。在分级诊疗中起指挥棒作用的报销比例是呈梯度地递减。尽管国家医保局2月15日的文件建议“定点药店，执行与基层医疗机构相同的医保待遇”，可是基层卫生院的反对声浪很大，几番权衡下取了个折中的办法，杭州让药店沿袭二级医院的报销比例。李梅在收集意见的过程中，多数人表达，“处方由哪级医疗机构开具便实施哪级的报销比例”。

更不要提电子处方流转、基金监管、医保信息化平台建设等深层次的问题。

关于这些疑问，杨月薇也在等待省级的指导意见与细则，“需要大量的调研数据、制度梳理”。

快速上马的武汉市正经历一种混乱的状态。从2月出台的按二级医疗机构比例报销，到新近实施的以三级医疗机构报销比例为准，不断摇摆。药价的表述模糊且暧昧，“参照公立医疗机构药品价格，与定点药店协商谈判”。而处方问题，前述熟悉武汉医保的业内人士介绍，“主要是交给药店自己来解决，要么和社区卫生中心抱团，要么和医院抱团，还有就是外地流转过来的处方”。

当地一家单体药店店长表示，“目前复诊的处方流转比较顺利，通过和医院合作，每年缴纳一笔固定的费用给医疗机构的信息部和药学部，单体药店一年1500元，连锁药店一年1000元，由医院药师线上续方。”包括武汉市第一医院在内的多家医疗机构已建成小型电子处方流转云平台。

-05- 一些未解的难题


当初在武汉提出反对意见的人群中，有人不乏将自己与南京、广州这样的副省级城市做对比，“人家门诊不仅没有起付线，报销上限也比我们高很多”。

在一些率先进行门诊统筹改革的发达地区，百姓已经享受较高的门诊报销福利。在苏州，门诊报销封顶线提高3.25倍，由原有的4000元支付限额，提升至13000元，甚至个人账户可以支付政策范围外的的自费费用；在南京，取消起付线，支付限额从3333元提高到12000元~15000元；在连云港，起付线从1500元降低至750元，统筹基金支付比例提高5-20个百分点……

而浙江等发达地区，当地超前的医保改革，已将门诊报销的比例提高到相当高的水平（部分市达到90%以上），门诊共济也早已实现。因此，当地医保人员发愁，个人账户划入减少后，而门诊报销比例不能再提高了，权益无法实现置换，老百姓可能只有不满…

因此，这些走得早的地区，却在个人账户改革上依旧落子难定。

这场复杂的改革，让参与者“如履薄冰”，李梅的心始终揪着放不下来，“1/3的统筹区还没有开始改革，这是下一步着重防范的风险”。

在一些基金吃紧的地方，能否平稳运行成了悬在改革者头上的达摩克利斯之剑。

齐文对于省里制定的改革方案，感到头疼。他所在的省，先确立统筹待遇，后调整个账划入，这意味着第一年的开销需要从职工医保累计结余的池子里进行垫付。综合计算，由于市职工医保结余额能维持9个月的平稳运行，尚在国家规定的安全线之内，再考虑到增量改革的好处，应该能平稳进行。但省里却驳回了市里制定的起付线和封顶线方案，统一执行省里的方案——他算了一笔账，个账年划入金额预计为5亿，但如果每个人封顶使用报销待遇，一年有十三四亿的支出，资金压力不小。

另外，上述大部分的地区，还有一种不安全感，来自于个账改革后，无法预期的患者行为。

当门诊报销发生次数频繁时，资金运行成本变高、监管难度加大，需要更多改革配套措施落地。

从2011年起，连续七年，武汉职工医保当期赤字。截至疫情前，职工医保欠账76亿，由于疫情的国家50亿补贴和机关事业单位定格缴纳医保，运行状况才稍稍步入正常。

武汉医保最终做出了让步后，并不宽裕的武汉医保能为这份“优化措施”提供多久的保障，仍待时间检验。

齐文管理的医保去年统筹支出1.4亿。杨月薇所在的昆明去年9个月里划入统筹108亿元，支出80亿。都在可控范围内，但也并没有更轻松，由于疫情反复抑制了医疗需求，再加上新政落地需求释放也需要一定时间，作为不正常数据，去年不具备参考价值——真正的考验从今年开始。

参考文献：
[1]朱凤梅．职工医保门诊统筹对道德风险发生的影响——兼论患者成本分担变动的政策效果[J]．北京社会科学，2021（09）：98-110．