1965年，新中国已经在城市建立了基本医疗保障制度，但农村缺医少药的状况仍然比较突出。而中国共产党执政之后脱离群众官僚主义的状况也日益引起毛泽东的忧虑。在毛泽东眼里，医疗卫生不仅仅是一般的民生工作，而是关系到党的宗旨和执政方向的重大问题。在发表626指示之后，他又亲自推动了农村合作医疗制度的建设和赤脚医生的培养。以626指示为起点，大量城市医务工作者来到田间地头，挽起裤脚，和农村群众同吃同住同劳动，形成了血浓于水的鱼水深情。赤脚医生和农村卫生员的队伍最多时达到了500万，从东南海岛到雪域高原，新中国的土地上，每一个农村都有了自己的赤脚医生。到1978年，新中国的人均预期寿命已经达到68岁，超过了中等发达国家水平。

　　直到今天，很多老一代的医务工作者，特别是农村医生，对六二六指示仍然感到言犹在耳，倍感亲切。这是中国共产党为人民服务宗旨的体现，是中国道路在医疗卫生领域的体现。当前医疗卫生改革进入深水区，重温626指示，一定能使今天的人们有所启迪。

　　为了纪念626指示发表50周年，观察者网特编发李玲，陈美霞和江宇等三位学者的文章。】

　　6月26日是毛泽东发表“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的谈话50周年，这一谈话以“六二六指示“载入史册

　　六月廿六话医改

　　李玲

　　今天(2010年6月26日)是毛泽东“六二六指示”发表45周年。我刚参加一个国际学术会议回来，国际医疗卫生变革和发展的趋势与六二六指示不谋而合。

　　通常地说，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛泽东同中南海医务人员的一段谈话。(参考毛泽东“六二六”指示的历史考察)

　　不过，今天人们对“六二六指示”的印象，主要集中在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一句话。其实，在这段谈话中，毛谈到了医学教育、医疗政策、医患关系等几个问题，但正式出版的《建国以来毛泽东文稿》仅仅收录了这一句话。这里还有一段缘故，在626指示整整五年之后，1970年6月26日，周恩来曾经请示过毛泽东，是否把整理出来的这个谈话全文发表，而毛泽东的批示是“暂不发表，将来再说”，(参见《建国以来毛泽东文稿》第十三册“暂不发表毛泽东关于医疗卫生工作谈话整理稿”)，按照毛的性格，这大概是因为他对当时的农村卫生工作仍然不满意吧。

　　事实上，“把重点放到农村去”虽然传播广泛，但这仅仅是“626指示”的一个方面，甚至不是最主要的方面。在我看来，“626指示”最大的意义在于，他用通俗的语言概括了新中国发展医疗卫生事业的独特路线。这条路线，是符合中国国情的，并且无论在历史上还是世界上都是有独创性的。今天我们进行的医改，仍然需要继承这条路线。当然，在新时代、新形势和新的技术条件下，这一路线也有一些新的表现形式。

　　这里，必须首先澄清一些似是而非的方法论。有的人一看到这里，便会激动地质问，“难道要回到文革之前，过那种缺医少药的日子?”。这种说法是站不住脚的，其一，新中国用了30年的时间把人均寿命从35岁提高到68岁，早在70年代末就达到了中等发达国家水平，如果这种成就是在缺医少药的时代取得的，那么只能说明医和药并非是改善健康的主要因素;其二，不能用刻舟求剑的孤立观点来看问题，正如今天很多人都信奉以亚当斯密为祖师的西方经济学，但我们总不至于希望人们回到亚当斯密生活的那个连柴油机、电灯泡都没有的年代吧?

　　“六二六”指示回答了两个问题

　　第一个问题，用什么办法维护健康，也就是，医疗卫生发展的技术路线问题。毛泽东是这样论述这个问题的——

　　“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去。”

　　“技术进步”在经济学研究中可能只是一个抽象的概念，但是在实际中，技术进步是有不同的路径的。举例来说，1960年代中国的断肢再植技术，在国际上是领先的，中国是世界上第一个进行手指断肢再植的国家。我曾经到安徽一个煤炭城市的中心医院调研，这家医院曾经是皖北地区断肢再植技术最好的医院，但是近些年来，断肢再植的水平节节下降，问其原因，回答是，第一，断肢再植耗费人力多，但需要进行断肢再植的基本是工人农民，购买力低，不划算，不如直接截肢;第二，断肢再植是成熟的技术活，在科研上价值不高，不好发表论文。

　　看来，医疗卫生的技术进步也有一个“为谁服务”的问题。同一切学术领域一样，医疗领域的“高精尖”的界定，如果仅仅出于研究者的学术兴趣，或者出于纯粹理论上的挑战性，或者出于市场的购买力，那么技术进步的路径未必是符合社会福利最大化的，道理很简单，大多数人的购买力，是低于平均水平的;大多数人的需要，也未必是技术上最有挑战性、最容易发表论文的。但是，健康对每个人的价值是平等的，这个矛盾，就需要通过配给来解决。

　　还有一个因素，那就是健康是一个社会问题，健康的决定因素中，医疗服务只是一部分，而医疗专业人员和其他很多专业人才一样，通常偏好更高的技术，更加强调利用专业性的技术来促进健康。从这种思路出发，必然的结论就是，要维护健康，必须不断地扩大医疗服务供给;增加医疗卫生支出，要提供全面健康保障，就必然带来医疗成本不断上升。然而，新中国头30年的经验给了另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。

　　如果考虑到中国传统的医疗理念，医疗本来就不仅仅是技术行为，而是社会行为，中医的望闻问切，不仅要问病情，还要问患者的心情、社会关系、家庭生活。这些都说明，医疗服务不能够仅仅靠硬件投入、靠扩大服务供给的专业化路线，而是要把专业服务和社会组织结合起来。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导，许多农村的赤脚医生，威信比村干部还高，农民家里请客以请到赤脚医生作陪为荣。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。

　　今天看来，农村最缺的其实并不是专业化的医疗服务，而是能够有效提供这些“非专业医疗服务”的组织资源。我曾经遇到过一个东北下岗工人，他对我说，为啥东北前些年信某邪教的多，就是因为生病没处看，没人组织起来锻炼身体、过集体生活。前不久卫生部公布，全国有1.6亿有精神障碍的患者(请注意，并不是一般所说的“精神病”)，这么大数量的群体，仅仅靠专业性治疗是不可能应对的，而且可能边堵边漏。解决这类问题，仅仅靠引入资本、扩大投入、开放市场是不行的，还是要靠那句老话——组织起来。

　　第二个问题，有限的医疗资源应该如何分配。上一个问题弄清楚之后，再讲这个问题就很清楚了。

　　还是先说说方法论。经常听到这样的说法，“医改是世界难题，你看到哪个国家把医疗的所有问题都解决了?”。你说英国好，他说，你看英国排那么长的队;你说美国好，他说，美国也在医改啊。

　　诚然，“给所有的人都提供所有的医疗服务”，这是任何国家也做不到的，并且在可预见的将来也做不到。任何一种制度都能挑出来未满足的需求，都有缺陷。但是，这并不意味着各种制度之间没有优劣高下之分，也并不意味着我们就该安于现状。几害相权取其轻，问题的关键是，如何充分利用现有的资源，最大限度的提高健康水平。

　　除了上面讲的路线问题之外，最重要的问题就是，有限的资源该如何分配。如果承认，人和人之间的健康和生命是平等的话，那么医疗资源的分配，是不是应该遵循如下的原则：

　　首先，患有相同疾病的人，无论收入、阶层、地域的不同，应该享有相同的基本治疗;

　　其次，在基本需求和享受性需求之间，应该优先满足基本需求。

　　第一条，目前已经普遍为社会接受了，但是，第二条被接受的程度还不高，需要着重解释一下。举一个例子，目前有两个人，一穷一富，都生病了，穷人的病是致命的，富人的病不致命，但是会降低生活质量。只有一个医生。如果医生去给穷人治病，穷人能救活，但是富人就被耽误了，生活质量要降低;如果医生去给富人治病，富人能治好，但是穷人就会死掉。如果是面对面的比较，我想大家基本都会同意，这个医生应该给穷人服务，毕竟这是基本需求。但是，在现实中，毕竟很少有机会面对面的做出这种选择，而实际上，我们的许多听起来很好的制度安排正在进行此类选择。比如，如果医疗服务的市场完全由购买力决定资源分配，那么必然会存在这样一个情况，那就是本来可以给穷人救命的医生去给富人看了富贵病。

　　所以，从“人人生而平等”出发，一个最优的医疗制度应该满足这样的条件，那就是，只要社会上的基本需求没有满足，就应该减少提供享受型的高端服务。因为在这种情况下，提供基本服务比提供高端服务的社会效益要高。(有人可能要问，基本和高端如何划分，很简单，相对的)

　　当然，这是一个理想，并且是几乎不可能达到的乌托邦。但是，尽管不能达到，却应当尽量接近。目前西方国家里，最接近的是英法两国了，这两个国家都有一个专业委员会，专门负责评估每种治疗的社会效益，然后把医疗资源按照社会效益来分配——只有当绝大多数医疗资源接受严格规制的情况下，才能实现这一点。所以，英国有排队，这是必然的，因为要按照社会效益来配给，所以要排队。

　　看到上面这个例子，有人可能会说“那你扩大供给，多培养几个医生啊”，听起来似乎也有道理，但是一方面医生再多，也不可能包治百病，总会遇到上面的选择的，另一方面，不断扩大医疗供给，社会总的医疗费用就会不断上涨，成为沉重的社会负担。费用控制正是各国医改面临的关键难题。

　　而626讲话之后的一系列政策，可以说把中国的医疗制度向这种理想状态大大推进了一步。一般来说我们不喜欢“绝对平均主义”，但是从人和人生命平等的角度，医疗领域的平均主义可能应该提倡。那个时代在有限的条件下，最大程度的做到了这一点，那就是实现了最重要的平等——城乡医疗资源分布的平等。这在世界历史上，哪怕是社会主义国家中也是少有的。大家都知道，医疗服务的边际收益递减是很明显的，农村的水平低，所以同样的服务，在农村的边际作用比城市要大得多，数据也证明当时中国的人均寿命等健康指标在发展中国家里遥遥领先。

　　另外需要提到的是，当时去农村的城市医务人员，培养了一大批赤脚医生，改革开放之后，农村医疗市场开放，各类诊所如雨后春笋，其中的医生的主力，就是那个时候留下的赤脚医生，直到今天，这一批人还是农村医疗卫生的重要力量。印度是二战以后一直搞市场经济的国家，目前千人医生数只有0.5(我们是1.5)，如今他们正在学习我们那个时代的做法，这也就是为什么印度出生的诺贝尔经济奖得主阿玛蒂亚森教授认为中国在医疗等领域的改革，关键是要学学自己过去的做法。

　　“六二六”到“保基本、强基层”

　　今年，医改的工作重心确定为“保基本、强基层、建机制”了，里面的含义，是十分接近六二六指示的，这是一个很大的进步。

　　但是，落实一个口号比提出一个口号要困难得多。六二六之后，保基本强基层的目标能够顺利实施，是建立在当时的政治经济条件基础上的，具体地说，这些条件包括：公平优先的执政理念、强大的行政能力、健全的基层组织、比较公平的社会基础、比较均等的收入分配，现在这些条件已经不完全具备了。所以，今天再实现“保基本、强基层”，难度比那个时候要大得多。

　　但是，话说回来，困难也是机遇。一个好的社会基础，可以孕育出好的医疗卫生制度;反过来，医疗卫生工作做好了，何尝不是改造社会的有力手段呢?

　　2010.06.26

　　毛泽东医疗卫生思想和实践及其现实意义

　　李玲 江宇

　　内容提要：新中国成立到改革开放之前，我国的国民健康状况大幅度跃升，70年代末预期寿命等健康指标达到发达国家水平。其中，毛泽东的医疗卫生思想和实践起了重大作用，主要表现在：一是树立“一切为了人民健康”的思想，把卫生工作视为重要的政治工作，同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理。二是创立独特医疗卫生模式：采取预防为主的方针，“减少疾病，提高人民健康水平”，运用符合国情的适宜技术，控制医疗成本;三是树立“面向工农兵”的思想：建立面向全体人民的公平的医疗保障制度，保基本、强基层;四是树立卫生工作和群众运动相结合的思想，这是党的群众路线在社会建设领域的体现;五是树立良好医德医风，激发医务人员的职业荣誉感。这些做法，推动我国在经济发展水平很低的情况下建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，原创了医疗卫生的中国模式。今天对深化医药卫生体制改革仍有借鉴和指导意义。

　　新中国成立到改革开放之前，我国的国民健康状况大幅度跃升。一是平均寿命从建国前的35岁增加到了1978年的68岁，达到当时中等发达国家的水平，远远超过我国经济水平的排名。二是初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰，比较60年代到70年代几个主要发展中国家人均寿命和婴儿死亡率指标的改善情况，中国遥遥领先。三是很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。健康就是生产力[1]。新中国在改善人民健康方面取得的这些成就，同当时的发展中国家相比，是十分突出的。不仅有效改善了人民生活，而且为改革开放之后的经济发展奠定了基础。

　　这些成就，离不开毛泽东的医疗卫生思想及实践。通过发展医疗卫生事业改善民生，是毛泽东思想的重要组成部分。建国后医疗卫生领域的重大举措——如爱国卫生运动、防止血吸虫等传染病、农村合作医疗、赤脚医生等，都是毛泽东亲自推动的。毛泽东的医疗卫生思想，不仅仅局限于医疗卫生领域，而是把医疗卫生置于经济社会发展的全局看待，体现了毛泽东思想“实事求是、群众路线、独立自主”的灵魂，是毛泽东思想的重要组成部分，对今天深化医药卫生体制改革，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，仍有借鉴意义。

　　一、“一切为了人民健康”的思想：把卫生工作视为重要的政治工作，把改善人民健康同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理

　　健康是人生存和发展的基础，是最基本的人权。维护健康不仅仅是医疗卫生专业部门的事，而是涉及经济、政治、发展方式、社会公平等许多方面，需要综合治理。近来，这一思想越来越受到国际卫生界的重视。毛泽东一向把卫生工作放在全局考虑，作为一项重要的政治工作，把卫生工作看作是“关系到全国人民生老病死”，关系到“移风易俗，改造国家，改造世界”的一件大事，“是一个大的政治问题。党必须把它管好”[2]。为此，他亲自做调查研究，亲自起草对卫生工作的指示，亲自倡导和发动爱国卫生运动，亲自推动农村合作医疗发展，把改善人民健康作为移风易俗、发展经济、稳定社会、改善民生的重要途径。象毛泽东同志这样把卫生工作提高到“移风易俗，改造国家，改造世界”的高度，提高到“爱国”的高度，是前无古人的。

　　毛泽东青年时代，旧中国灾难深重，人民体质虚弱、精神萎靡，成为国家贫弱不堪的象征。毛泽东公开发表的第一篇文章《体育之研究》[3]就说道：“国力苶弱，武风不振，民族之体质，日趋轻细。此甚可忧之现象也。”“德智皆寄于体。无体是无德智也……体者，为知识之载而为道德之寓者也。”把人民健康作为思想和文化建设的基础，认为改善人民健康是振兴民族精神的必要途径。在革命战争年代，毛泽东认为卫生工作是战争胜利的重要保障，明确提出了卫生工作必须坚持“一切为了人民健康”的方针。1933年毛泽东在长冈乡调查时就指出：“疾病是苏区中一大仇敌，因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样，发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任[4]。”1941年他为延安中国医科大学第四期毕业生题词：“救死扶伤，实行革命的人道主义”。1942年5月给延安中央医院题词“治病救人”。1945年5月，在党的第七次全国代表大会上的讲话中指出：“所谓扫除文盲，所谓普及教育，所谓大众文艺，所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话?[5]”这些已经初步体现了他关于卫生工作根本目标是增进人民健康的思想、把群众工作和卫生工作相结合的思想。

　　新中国成立后，毛泽东作为党和国家主要领导人，多次对卫生工作做出指示，强调把卫生工作摆到全局高度来看待。集中体现在1951年9月他为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中：“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作。对卫生工作人员必须加以领导和帮助。对卫生工作必须及时加以检查……必须教育干部，使他们懂得，就现状来说，每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失，可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失……决不应该轻视卫生工作”[6]。它深刻地阐述了卫生工作的重要性,并给卫生工作做了明确的定位,为此后党和政府领导卫生工作奠定了思想理论基础。1955年10月12日，毛泽东在修改《1956年到1967年全国农业发展纲要(草案的修改稿)》时写道：“除四害的根本精神，是清洁卫生，人人振奋，移风易俗，改造国家[7]”。在10月13日的最高国务会议的讲话中，毛泽东再次指出：“除四害是一个大的清洁卫生运动，是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞，搞出一点成绩来，我看人们的心理状态是会变的，我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来[8]”。1960年他起草的《中央关于卫生工作的指示》，严肃地批评了大多数省、市、区党委第一书记对卫生工作的忽视，要求对卫生工作“由党委第一书记挂帅……立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社;各省、市、区党委迅即做出自己的指示，重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作，发动群众，配合生产运动，大搞卫生工作”[9]。60年代之后，他又亲自推动农村合作医疗和赤脚医生运动，创造了为世界瞩目的中国式初级卫生保健模式。

　　二、“预防为主”的思想：采取预防为主的方针，采取符合国情的适宜技术，控制医疗成本。

　　医疗卫生资源是有限的，因此始终存在一个如何在预防和治疗之间、低成本的适宜技术和高精尖技术之间的选择问题。预防和低成本的适宜技术，面向的是广大人群，简便易行，对健康的改善效果大，社会效益好，但是经济效益差;而高精尖技术则相反。现代西方医学一度片面强调发展高精尖技术、把大量资源用于晚期治疗，忽视面向人群的预防措施和适宜技术的普及，西医传入我国之后，我国医疗卫生事业也出现这一倾向。使得医疗卫生资源集中于少数大医院、医务人员主要精力用于攻克疑难杂症，而忽视了面向广大人群的预防保健和普及基本服务。毛泽东医疗卫生思想的一个重要内容，就是纠正这种倾向，加强预防，推广适宜技术，让有限的医疗卫生资源惠及更多人群，发挥更大的作用。

　　在预防为主方面，毛泽东认为医疗卫生工作的首要目标是减少疾病，而减少疾病的主要途径是预防。1941年6月，他在为《解放日报》撰写的一篇社论中指出：“我们现在提倡自然科学，是为着扫除边区人民迷信的、愚昧的思想和不卫生的习惯，普遍提高人民大众的文化水平[10]”。在建国初期抓的爱国卫生运动，就是一场以预防疾病为宗旨的大规模群众运动。他在为第二届全国卫生会议的题词中说：“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”[11]。他在1950年写给教育部长马叙伦的信中说：“要各校注意健康第一，学习第二。营养不足，宜酌增经费。学习和开会的时间宜大减”。1951年1月15日，毛泽东再次就学生健康问题致信马叙伦：“提出健康第一，学习第二的方针我以为是正确的[12]。”1964年针对干部保健说，“一个人，如果不动动，只是吃得好、穿得好、住得好、出门乘车不走路，就会多生病。衣、食、住、行受太好的照顾，是高级干部生病的四个原因[13]。”并指示卫生部，取消专职保健医生、保健护士的制度，把保健医生、保健护士调回医院去参加病房和门诊工作。对于没有严重疾病的人，提倡经常到户外活动，锻炼身体，积极预防疾病，增进健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛泽东在审阅卫生部就此事的报告时又批注说：“保健局应当取消”、“北京医院医生多，病人少，是一个老爷医院，应当开放[14]。”

　　在采取符合国情的适宜技术方面，集中体现在他在“六二六指示”中。人们对“六二六指示”最深刻的印象是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，但实际上，除了城乡医疗资源的分配之外，毛泽东在“六二六指示”还谈到了医疗卫生技术路线的问题。他说“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去[15]”。这段话针对的是当时医疗卫生界存在的忽视普通群众的需求，而专注于那些在学术上有价值的、但是面向少数人群的高精尖技术的做法。这种做法不仅会导致人群之间的不公平，而且会不断推高医疗费用。在毛泽东推动下，新中国头30年的经验是一种同现代医学“以治疗为本”不同的另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。

　　另外，毛泽东始终主张中西医结合，多次对此作出批示和推动。这除了着眼于继承传统文化之外，也是出于中医具有“简便验廉”的特点，符合我国经济发展水平低、人力资源丰富的国情，中医在农村合作医疗中起了重要作用。