市场失灵将医药行业引入“囚徒困境”

1995年冬，我开始持续地头疼。到北京市的复兴医院去检查，医生说我可能患有会引起脑血管破裂的疾病，需要在该医院作核磁共振的检查。当时作一次核磁共振检查要向医院交费一千多元，等于我两个多月的工资。我们研究所自己的医生则建议我先到北京市的宣武医院检查一下，因为宣武医院是所谓“全国最高水平的治疗脑血管疾病的医院”。而宣武医院的一位“权威的”主任医生只让我作了一个收费2百多元的照射检查，就给我作出了“神经衰弱和神经性头痛”的诊断。

经过十多年后，现在我敢判定检查费用低的那位宣武医院的主任医生所作的诊断是正确的，而要让我作出费用昂贵的检查的复兴医院医生的推测是错误的。如果我真象那位复兴医院医生怀疑的那样患有严重的脑血管疾病，这种病症在那以后的十多年中不可能不爆发，我很可能会活不到的今天。那以后的十多年中，我的神经衰弱时常发作，有时还转变为抑郁症，这都证明那位只要我作低费用检查的医生作的“神经衰弱和神经性头痛”的诊断是正确的。

当时的许多医院已经开始为盈利目的而购入昂贵的检查设备并设法诱导求诊者“消费”这种设备的检查。可以断定，那位复兴医院的医生要我在该医院作昂贵的核磁共振检查，目的就是提供“过度医疗服务”，让我多付几倍的检查费。这是今日中国的那些行为市场化的医院的普遍做法。

在这个层次上，医疗服务供给者对其需求者的信息优势可以使求诊者被诱导去“购买”他根本就不需要的医疗服务，从而使医疗服务的需求者受到个人福利上的净损失。在这种情况下，医疗服务供给者与其需求者之间的“市场交易”就成了一方得益而另一方受害的诈骗。这样的市场交易将不会增进社会福利，反而对整个社会造成损害。

其次，即使正确地诊断出了求诊者所患疾病，医生也可以利用他在应当如何医治、到哪里医治方面的信息优势，诱导消费者多花钱以为自己个人牟利。

2004年6月2日晚，我的右手中指受了严重的外伤，到北京的人民医院急诊室包扎后，该急诊室的医生说我需要马上作一个小手术，而他们那里作不了这个手术。但是，他们不推荐离人民医院很近的、号称全国治疗骨科外伤“权威”的积水潭医院，却让我们到更远得多的万寿路的一个无名诊所去作这个手术。那天晚上我还是在积水潭医院作了这个手术，结果很好。我一直怀疑，人民医院急诊室的医生是因为与万寿路诊所有“转诊病人给回扣”之类的利益交易，才作出了这种表面上不合情理的转诊推荐。这是利用知道到哪里医治方面的信息优势套取患者钱财的典型案例。

1997年、2000年和2002年，我的岳父、岳母和妻妹相继被发现患了胰腺癌或肝癌并到了晚期。我和我爱人每一次都投入了巨大的精力，四处求医，到处搜寻治疗癌症的方法和药物。在那些日子里，我们通过各种渠道包括互联网尽量搜集一切信息，也四处打听拯救癌症患者生命的途径。我们曾看到数不清的“介绍”和广告，也听到了许许多多消息。那些“介绍”和广告把一些所谓的“神药”、“神医”和“神奇的治疗方法”说得神乎其神，好象它们真的对晚期肝癌这样的绝症有神奇的疗效，还举出一些有名有姓的“治愈的患者”来证明其“疗效”。当然，这些“神药”、“神医”和“神奇的治疗方法”都向患者收取极高的费用。

我和我爱人并不真相信这些“神药”、“神医”的疗效，但是，出于“尝试一切可能的方法来拯救亲人生命”的愿望，我们还是花了高昂的费用购买了某些这一类的 “药品”和“医疗服务”来给自己的亲人使用。其结果是没有任何作用。我们的这三位亲人都在被确诊为癌症晚期之后不到三个月中去世，只是印证了目前医学界有关这类晚期癌症患者“只能活三个月”的正统论断。这些令人悲伤而又恼火的经历使我深信，那些有关对“癌症绝症”有神奇疗效的“神药”、“神医”的吹嘘都是目的仅仅在于骗钱的谎话。

我的某些亲属是“乙型肝炎病毒”的携带者，身体检查时一直是“大三阳”。他们曾经服用过被吹嘘为“能使乙肝带毒者转阴”的药物，我的一位亲属曾经长期服用的一种“转阴药物”还是一位在地方上颇有名气的医生推荐的。结果是没有任何“转阴”的效果。这一结果其实只是证明了“肝病权威”们一再重申的结论：目前还没有能够有效医治乙型肝炎病毒携带者的药物和疗法。但是我们仍然能够在报纸和电视上看到许多广告式的宣传，说某药物甚至某医院“能使乙肝带毒者转阴”。根据我们家的经验，我已经坚定地判定这些广告和宣传都是为了赚钱而作的欺骗宣传。

我长期受腰椎间盘突出症和颈椎病困扰。1985年腰椎间盘突出症发作时，曾在301医院体疗室接受过黄老医生很有效的推拿治疗，并以三角钱购入了一本指导以专门的体操治疗这些病症的印刷材料。以后我根据黄老医生的嘱咐，坚持作这个印刷材料上教的治疗腰椎间盘突出症的体操，在20多年中有效地对付了腰椎间盘突出症的一次又一次发作。我还曾经将这些体操介绍给某些患有同类病症的同事，他们也都说这些体操有明显的疗效。但是在最近十几年中，那些与我谈起他患有腰椎间盘突出症并上医院接受过治疗的人，都说医生治疗他们的腰椎间盘突出症的方法是动手术，或者是作按摩，再没有一个人说医生使用的是黄老先生的那种推拿加体操的治疗方法。

本人确实没有研究过腰椎间盘突出症及其治疗，本来不应对医生们治疗腰椎间盘突出症的方法说三道四。但是体操、按摩和动手术这几种不同的疗法在给医生和医院带来的收入上的差别确实太大，在目前这个“一切为了赚钱”的时代，我不能不怀疑是货币收入上的差别决定了医生们对不同疗法的好恶。最近几年，作一个治疗腰椎间盘突出症的手术可以收费几万元;作按摩治疗一次收费几百元，一个疗程要作很多次按摩;而体操疗法只需要教患者一次，医生和医院几乎赚不到任何钱。我这个学经济学的不能不怀疑，正是货币收入上的这一巨大差别使医生们下意识地不愿意向腰椎间盘突出症患者推荐体操疗法，甚至根本就不学习从而也不知道这种体操疗法。

最后，即使已经知道了求诊的人是否患病、患了何种病、应当如何医治及到哪里医治这种病，医生仍然可以利用他在治病应当使用什么药、什么器械以及这些药和器械的价格方面的信息优势，让患者多花许多不必要的钱以便增加自己的收入。最近十几年来，许多医院的医生已经习惯于给患者开“大处方”。这种“大处方”的特点是，让患者付费接受许多不是为治病所必需的药物和治疗行为;在同样疗效的医疗方法和医疗器械中，专门选用费用高昂的疗法和器械;在同样疗效的药物中，专门选用昂贵的药物。这种“大处方”是典型的“诱导性消费”、“过度医疗服务”，它是当前医疗费用高昂、看病贵的主要原因之一。

2003年我因为严重的脚跟疼痛到积水潭医院看病，医生说我缺钙，需要补钙。我按医生开的药方买回了罗氏公司产的几百元钱一小瓶的“药”，回家后读了说明才知道，这种“药”其实就是有助于钙吸收的维生素D，这些“药”本来可以用几十元钱在药店中买到。

由于医疗服务的买者与卖者掌握的信息在上述三个方面都严重不对称，医疗服务的卖方又有极强的动力要把买方的货币支出最大化，就使得中国的医疗费用日益高昂，看病也越来越贵。

医疗服务卖方对其买方的这种信息优势，由于对医院和医药的各种广告宣传而更加严重。这里说的“对医院和医药的各种广告宣传”，不仅包括在报纸、电视和互联网等各种媒体上以及火车站、大道两旁等公众场合出现的直接的广告，也包括在电视等媒体上以“健康咨询”等电视节目名义所作的实际上的广告宣传。这种广告所宣传的，不仅有药品的疗效，医疗器械的功效，“专治某某病”的医院，还宣传五花八门的“保健食品”、“美容器械”等等的“奇效”。

中国今日的医院和医药广告已经达到无孔不入的程度。漫步北京街头，随处都可以看到“专治”某种疾病的所谓“专科医院”的广告;打开电视机，不断涌现的又是各种药物、医疗器械和医院的广告。清晨的电视节目名义上是“专家作健康指导”，听下去却又是实际上在为某医药、某药品或某“疗法”作广告宣传。

即使这种广告宣传的内容是真实的，它对医疗行业的作用也是有害的。这些对医院、药品、医疗器械和“疗法”的宣传，基本上都是由这些“物品”的供给者即“生产”它们的医院或厂商自己提供的。由于医疗服务的供给者对其需求者有着极为巨大的信息上的优势，由这些医疗服务的供给商们自己向购买者作广告宣传，只能加剧医疗服务市场上本来就已经非常严重的信息不对称。

广告宣传对社会的唯一好处是使潜在的购买者了解产品，而在医疗服务这种供给者对需求者有着绝对的信息优势的特殊产品上，让购买者了解产品这一提供信息的工作本来应当由独立的、专业的第三方完成，供给方自己作的广告宣传总可能有夸大其词、缺乏客观公正评价的嫌疑，从而缺乏提供信息的服务所必须有的公正性、可信性，广告宣传在提供信息上的效力也因此会大打折扣。而医疗行业中的作广告者又会多多少少因此夺走不作广告者的医疗服务客户，造成医疗服务行业内部的不公平竞争。如果所有的医疗行业从业者都作广告宣传，又会造成巨量的医疗服务行业广告花费，抬高每个医疗行业从业者的运营成本。在医疗服务行业的供给者对需求者具有绝对的信息优势的条件下，医疗行业从业者能够把广告所增加的全部成本都转嫁给医疗服务的购买者。这种没有增加真实信息而又全部转嫁给消费者的广告支出，是一种纯粹的社会资源浪费。

更重要的是，这种由医疗服务的供给者们自己作的广告宣传中，往往含有夸大其词的虚假成分，有些广告则几乎全是谎言。我们家人自己所接触的许多有关“治疗”癌症和乙肝带毒的广告宣传，说的就是明显的谎话。我在东北某城市的亲戚告诉我，他们那个城市某些药品的经销商公然悬赏，给那些买过其药的人额外的货币奖金，让他们在电视节目中出面来“现身说法”地证明其所销售药品的“疗效”。这样的广告宣传能够真实客观，是令人难以置信的。

也正因为如此，在发达国家例如美国、日本和欧洲诸国，法律明确禁止医院在媒体上作广告。直到20世纪90年代，德国等发达国家的法律还禁止在药品广告中宣传其功用和疗效。

盈利动机与“诱导性消费”

当然，如果仅仅有医疗服务的买方与卖方的信息不对称，提供医疗服务的医生却并没有将求诊者的货币支出最大化的动力，医疗费用也不会不必要地高。而目前中国医疗行业的最大问题恰恰是，医疗服务的提供者——医院和医生都有极强的动力来把求诊者的货币支出最大化。这是因为在目前的中国，求诊者的货币支出几乎全会变为医院的货币收入，越来越多的医院在追求使自己的货币收入中的增加值最大化，并且使医生的职业地位、个人收入与医院出售的药物、检查等医疗服务的货币收入挂钩。

许多人都早已觉察到，最近十几年来，中国许多医院的医生都习惯于诱使求诊的人作尽量多的货币支出，这种动机与信息的不对称相结合，使医疗费用变得不必要地昂贵。对医生致力于使求诊者的货币支出最大化的原因，已经出现了种种解释：国家对医院的投入不足啦，医院想增加职工的收入啦，等等等等。但是，归根结底，医生之所以致力于使求诊者的货币支出最大化，是由于实际的管理者放纵甚至鼓励医院赚取尽可能多的净收入(增加值)，将医生的职业地位、个人收入与医院出售的药物、检查等医疗服务的货币收入挂钩。

已经成为近些年医院的常规的做法是，先出资购买一台核磁共振机之类的昂贵的身体检查器械(购买的资金可能就来于本医院的工作人员合股)，然后就让本医院的医生在看病时尽量指导求诊者用这台机器作高昂的付费检查。我十分怀疑，这就是1995年复兴医院的医生要我作核磁共振检查的真正原因。

近年中国的医生们极力诱导求诊者“消费”药物的第二方面原因是为了赚取药品的生产和销售商们提供的回扣。最近十几年来，中国药品和医疗器械的生产和销售不仅已经完全市场化，而且在这个行业中经营的企业，包括所谓的“公有制企业”(国有企业和集体所有制企业)，都已经完全以利润最大化为经营目标。这种利润最大化导向的市场化促使经营药品和医疗器械的企业以一切可能的手段推销其产品，而这些企业扩大其产品销售的最有效手段，就是给医院特别是开药方的医生药品销售回扣。

有作过医药公司“医药代表”推销药品的人亲口对我说过，他们的所谓“药品推销工作”，就是不断地往各大医院的院长、主管副院长和药房主管家里送钱，以求他们同意采购本公司生产的药品;再就是买动医院药房的结算人员，查清楚哪些医生开的药方中有本公司生产的药，再根据医生所开药方中包含的本公司药品数量，以每张药方5元钱的单价向每位开处方的医生分发药品“回扣”。

这样的药品回扣当然会激励医生们在所开处方中列入给他们回扣的厂商所提供的药品。而且这种给药品回扣的行为具有自我扩张的压力：一旦开处方使用某些厂商的药品可以得到回扣，不给药品回扣的厂商所提供的药品的销售量就会下降，这会迫使那些原来不给回扣的厂商也向开处方的医生提供药品回扣。为销售药品所进行的这种回扣大战会极大地提高药品生产和销售的成本。从事过药品销售的人对我说，在药品生产企业提供的药品的价格中，真正的生产成本其实只占很小一部分，大量的“成本”耗费在销售药品的“医疗佣金”即回扣上。这是医药行业在信息不对称条件下的竞争所造成的一种典型的“囚徒困境”。

香港《南华早报》2006年7月14日登载的汤姆·麦肯齐和菲利普·约翰的文章指出，据不完全统计，中国的制药企业现在每年至少拿出大约7.72亿元人民币作为“医疗佣金”即给医生的贿赂，让他们开这些厂家生产的药品给病人。该文估计，中国的药品市场销售总额高达100亿美元，而根据我们所听到的送药品回扣的规模，这样大的药品总销售额下给医院的各种人员的“医疗佣金”绝对不会不到8亿元人民币。“不完全统计”出的那不到8亿元的“医疗佣金”，只能是整个药品回扣的冰山之一角。

由于中国政府对已经临床使用的药品有比较严格的价格管制，药品供应商之间的以回扣促销售的竞争会很快使旧品种药的生产与销售无利可图。由于国家规定企业对新药拥有自主定价权，许多医药企业就将旧品种药改头换面，没有作实质的增添和改动就变为一种“新药”，并借机提高其价格。这样以生产所谓的“新药”为名来变相提高药品价格所带来的好处，使众多企业竞相申报新药，而中国药监部门官员的腐败，则给了药品生产企业以“生产新药”为幌子变相涨价以广阔的空间。

2006年1月21日《21世纪经济报道》刊载的《调查折射药品审批灰色地带》中说，在那之前的一些年中，无论是医药还是医疗器械，要进入中国的市场就必须通过中国政府相关部门的注册和审批。由于负责官员腐败受贿，光是2004年，中国药监局就受理了10009种新药申请，而美国食品和药品管理局(FDA)同年仅受理了148种，中国一年受理的新药是美国的70多倍! 该文说，“业内人士透露，一些药企在常用药中多加一点无关紧要的东西，就申报为‘新药’，价格马上翻上去几倍。或者通过‘包装翻新’变相涨价。譬如，某药品原本每瓶100粒装，价格仅5.8元，现在改为铝箔板盒装，三板总共仅36粒，售价却高达12元。”

2005年9月21日《第一财经日报》刊载的《郝和平身后的利益桥梁》中披露，2001年至2004年，中国共注册境内医疗器械产品年均7370种，是美国的2倍;其中2004年仅境内一、二类医疗器械产品就注册7088种。而美国的FDA公布的信息显示：2004年，该局批准了52种使用新技术的新医疗器械，并公布了3365种使用现有技术的医疗器械。在国外，医疗器械新产品开发投入资金一般要占到销售额的10%左右，而中国企业新产品开发资金只占销售额的1%左右，由于很多企业长期生产不景气，甚至连这个比例都难以保证。在这种情况下，中国注册的医疗器械产品种类能够为美国的两倍，如果中国新注册的医疗器械产品都是真正的新产品，那才是不可思议的。

在这种情况下，中国的医药和医疗器械生产行业中已经出现了典型的“囚徒困境”式怪圈：靠给药品回扣进行销售的畸形竞争，迫使药品生产企业以“生产新药”为借口变相提高药品价格，而药价提高后增加的利润，又很快被药品回扣上的竞争转化为销售成本。在这里“药品越贵越好销”成了规律，看起来与经济学中通常的需求定律完全相反。其根源就是医疗行业中的信息不对称：在有同样成分从而有同样疗效的各种“不同”药品中，价格越高的药每单位药给开处方医生的回扣就可以越多，医生就越愿意在处方中指示使用该种药。而医生之所以能这样让求诊的人使用最贵的药，其原因就在于他在所患病症及其治疗方面对求诊者有几乎绝对的信息优势，可以让求诊者完全听命于自己。这也是中国的医疗费用过于昂贵的根本原因。

这样，由于医生对求诊者的信息优势，药品回扣之类的医疗服务推销费用已经不再具有一般的流通费用通常所具有的经济功能。它们不再用于传达有益于消费者的信息或者将适当的物品输送到其需要者手中，而被用于传递误导的信息和有害于消费者的激励。从整个社会的福利的角度看，这样的医疗服务推销费用不能增加整个社会的福利，不仅是资源的浪费，甚至是耗费资源去危害求诊者和整个社会。

某些中国特色的经济自由主义的信徒强调，中国的医生之所以诱导求诊者“消费”过多的药物和身体检查，是因为“医疗服务的价格结构扭曲”，由于政府规定的医生门诊收费和住院费等医疗服务的价格过低。不可否认，这方面的价格结构扭曲确实迫使许多医院不得不“以药养医”、“以检查养医”，鼓励本院医生指示求诊者尽可能多地在本院作检查、拿药;医生从门诊收费中获得的收入太少，也增加了他们通过让求诊者多作检查、多拿药而获利的动力。但是在中国目前的情况下，这种价格结构扭曲不可能是医生们提供过度医疗服务的主要动力。

只要医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入大幅度地增加本院员工特别是本院决策者的收入，医院就有充分的动力要求其医生在处方中尽量让求诊者多拿药、多作检查;只要医生可以靠在处方中让求诊者多拿药、多作检查而显著地增加自己的个人收入，医生们就有足够的动力在处方中让求诊者尽可能多拿药、多作检查，而不论他们从门诊收费中获得的收入有多高。这是任何一个有一点经济头脑的人都能理解的利益因果关系。因此，给定医疗行业中的信息不对称，医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入来大幅度地增加本院员工特别是本院决策者的收入，开处方的医生可以靠多开药而增加药品回扣收入，这才是诱导性消费、过度医疗服务之源。