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市场失灵将医药行业引入“囚徒困境”

2017-9-29 22:07| 发布者: 龙翔五洲| 查看: 4084| 评论: 2|原作者: 左大培

摘要: 最近几年,看一次病花费上千元、住一次院或动一次小手术花费几万元已经成了正常现象。而目前的中国,农民的人均年收入没到三千元,城市普通劳动者的年收入也在两万元以下。这就使城市和乡村到处都发出了“看病贵,老百姓看不起病”的悲叹。高昂的医疗费用再加上没有医疗保障,使中国的农村地区出现了许多“因病致贫”、“因病返贫”的农户。 经济自由主义的信徒们狡 ... ... ...

盈利性的私营医院更坏

“中国特色的经济自由主义”的信奉者们以“改革”的卫道士自居,一再散布完全颠倒黑白的谎言。他们硬说,老百姓看病贵的根源不是医疗市场化,而是医疗国有化,是医院的国有国营造成了看病难、看病贵。要降低医疗费用,就必须将医院私有化,医疗私有化就可以解决看病贵的问题。

这更是一个完全颠倒黑白、混淆是非的谎言。根据我们上边所作的理论分析,这种说法的荒谬是显而易见的。

我们前边的分析说明,医疗服务的供给者对其需求者几乎有着绝对的信息优势,如果医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入大幅度地增加本院决策者的收入,如果医疗服务的供给者有将求诊者的货币支出最大化的动力,医院就必定会对求诊者搞“诱导性消费”,提供“过度医疗服务”,造成医疗费用过高。这也就是说,看病贵的根源在于医院和医生为牟取货币销售收入而误导消费者。

而中国今日的私营医院几乎全都是盈利性的,以牟取最大化的货币利润为经营目标。这样仅仅追求利润最大化的医院当然会有最强的动力来使求诊者的货币支出最大化。如果说这种私营医院对公营医院有什么优势的话,那只能是它有更强的冲动来搞“诱导性消费”、提供“过度医疗服务”,使医疗费用更高,看病更贵。

这个理论上极其确定的结论有非常强有力的经验事实支持。2004年和2005年分别受到媒体集中揭露的北京新兴医院和上海长江医院,典型地表现出盈利性的私营医院如何误导消费者甚至对消费者实行诈骗以牟取暴利。

早在2004年下半年,北京的多家报纸就纷纷揭露,所谓“民营” 实即私营的北京新兴医院打着“专治不孕不育”的旗号在无耻地骗取求诊者的钱财。

新华网/了望东方周刊刊出的记者郭高中的文章《破解北京新兴医院“神话”》中指出,北京新兴医院的挂号费、检查费、药费高昂,但是对许多国际上公认的不可治疗的不孕不育病症,该院都收治不误,一下就开出一两万元的口服药,结果是没有什么疗效。该文指名道姓地列举了一些患者,如一位在其它医院已被确诊为“无精”的男性患者,咨询新兴医院时得到“能治”的回答,该患者花出8千多元钱买药,却没有任何疗效;另一位城市职工患者在新兴医院花了相当于其全家一年收入的买药钱,也没治好不育症,等等。

该文援引其它医院泌尿科大夫的话说,北京新兴医院的秘诀在于:让患者吃药,3个月不好就吃6个月,吃得越多,医院挣的就越多,直到患者吃不起为止。这时候,该院就可以“患者自己放弃治疗”为由来推卸没治好病的责任。

这一段话真是一针见血地揭露了“医生”们利用信息优势骗取求诊者钱财的“最高明的”手法。

臭名昭著的上海长江医院的所作所为则更是骇人听闻。20051130日的“中国消费网”报道,该年64日,叶浩魁及其妻子叶雨林分别被“专治不孕不育”的上海长江医院诊断为“男性不育”和“原发性不育”,在该院“看病”的短短5天内就流水般地花出了3.7万元。而后来720日崇明县庙镇人民医院的检查表明,叶雨林大约在517日前后已经怀孕。象这样由上海长江医院把已经怀孕者“确诊”为患了“不孕不育”症的有真实名姓的事例,光在那几天的报纸上就揭发了好几起。其它的公然欺诈求诊者的事实更是不胜枚举。《市场报》2006125日第一版登载的读者来信就说,在长江医院“检查一下,一天就用了4千元,病历也不给”。而该院医生的平均月工资为2万元——这显然是医院管理者给积极蒙骗求诊者的医生们的回报。

有媒体揭露说,北京新兴医院和上海长江医院这一类蒙骗求诊者的“民营医院”,多半“立足城市,面向农村”。我本人就几乎从来没有在哪个飞机场看到北京新兴医院的广告,而北京火车站却一度几乎贴满了北京新兴医院的广告。这当然是因为来北京的农民主要是乘火车,却几乎没有乘飞机的。这些医院“立足城市,面向农村”的顾客定位本身就暴露出,它们本来就是要以“大城市的高水平医院”的假象骗取信息相对更缺乏的农村居民的钱财。

《文汇报》20051226日的文章“民营医院走在十字路口,鲶鱼效应并未完全显现”,虽然抱着同情这一类盈利性私营医院的态度,却不得不承认,在社会舆论眼中,民营医院成了“广告医院”——做广告最起劲、依靠广告抢市场、靠“概念炒作”求生存;“卖药医院”——一些民营医院药品收入比重高达70%以上;“专治‘上三路’和‘下三路’的医院”——重点开展的业务主要集中在美容、牙科、性病、皮肤病、肝炎、不孕不育。该文所概括的这些事实只是一些最显著的迹象,表明目前中国的所谓“民营医院”主要靠增大信息不对称诱导消费者以牟取暴利。

媒体揭露的这些事实都是典型的误导消费者以牟取暴利。这些事实已经提供了足够多的证据,证明我们的理论推测完全正确:中国的私营医院必然追求最大化利润,它们必定对求诊者实行“诱导式消费”以提供“过度医疗服务”。这样的“民营医院”加剧“看病贵”是必然的结局。“私营医院可以解决看病贵问题”的说法,不仅在理论上是站不住脚的,更是完全违反事实的。

近些年主流经济学中发展起了分析“声誉机制”的理论模型,强调以自发方式形成的“声誉机制”可以在相当大的程度上限制那些利用信息优势损害交易对手以谋取短期利益的行为。在我们现在讨论的医疗服务问题上,“声誉机制”的作用在于,追求利润最大化的医院为增加其长期的客户和货币收入,需要赢得一个“以较低费用提供有效的医疗服务”的“不欺诈”声誉,从而会自动地限制自己利用对求诊者的信息优势在短期中赚取尽可能大的货币收入的行为。

“声誉机制”的作用和对长期声誉的考虑可能会使盈利性医院的管理者不去致力于在短期中尽可能榨光求诊者。但是,只要开处方的医生本人并不同时又是医院的管理者,而开处方的医生本人可以通过其它渠道(如收受药品供应商的药品回扣)从提供“过度医疗服务”中牟利,真正的医疗服务供给者——开处方的医生本人就仍然会在短期中尽可能榨光求诊者。在这种情况下,“声誉机制”对开处方的医生本人不起作用,因为他利用信息优势在短期中尽可能榨光求诊者时,损害的是医院的声誉,而自己却得到了实在的好处。

因此,在开处方的医生本人并不同时是医院管理者的情况下,要依靠“声誉机制”限制医院利用其对求诊者的信息优势牟取短期利润的行为,就必须由医院的管理者方面对开处方的医生实行极为严格的监控,禁止这些医生通过其它渠道从提供“过度医疗服务”中牟取个人的好处。这种监控不仅代价极大,不仅要求医院的管理者本人是不次于开处方医生的医疗专家,而且更重要的是,它在医院内部的管理中引进了非市场化的、类似计划经济下的监控手段,从而在这个范围内消除了通常意义上的市场交换。而如果由政府的监控在整个行业内禁止医生个人通过提供“过度医疗服务”牟取个人好处(如禁止开处方的医生收取药品回扣),效果应当比单个医院自己的这种个别监控好得多。

因此,要想靠“声誉机制”遏制盈利性医院利用其信息优势榨取求诊者钱财的行为,就必须禁止任何不是有处方权医生的人员开设和经营盈利性医院,就必须使盈利性医院真正归开处方的医生个人私有、管理和经营,而且这种本人就是开处方医生的医院所有者兼经营者必须对其经营的医院负完全的经济责任。也正因为如此,西方发达国家特别是美国的私营医疗机构大多是由专业的医生作所有者和经营者,而且医疗机构的所有者是在经济上负完全责任的。

当然,要想靠“声誉机制”遏制盈利性医院利用其信息优势榨取求诊者钱财的行为,盈利性的医院之间还必须存在着足够的竞争。但是,即使是盈利性医院之间充分的医疗服务竞争,也不可能消除牟取利润的医疗服务提供者利用其信息优势给社会造成的主要危害。

完全竞争长期均衡下的“囚徒困境”

“中国特色的经济自由主义”的信奉者们还散布说,“看病贵”的根源不是医疗行业的市场化和私有化,而是医疗行业的竞争不充分。只要放手让牟取利润的私人开设医院,造成盈利性医院之间的充分竞争,就可以解决看病贵的问题,将医疗费用降到有效率的水平。

这种观点也是完全错误的。给定医疗服务供给者对其需求者的巨大信息优势,即使盈利性医院之间实现了医疗服务上的完全竞争,求诊者的医疗总费用也不可能降到社会有效率的水平。

完全竞争的一个最主要的后果,是使完全竞争行业中企业的总收益等于其总成本,企业的利润降到零。不过,理论上说的这种“企业总成本”,是企业总的“机会成本”,其中包含着每个竞争行业中都可以得到的所谓“正常利润”。完全竞争行业所达到的长期均衡,使投入该行业中的每一种生产要素包括人力资本和企业家的经营才能都得到了社会“正常”水平的回报;这种均衡下的所谓“没有利润”,只不过意味着没有超额利润。

这也就是说,充分的竞争所能够达到的极限状态——完全竞争的长期均衡,不过是使处于这种状态下的行业中每个人的收入都达到社会平均状态下的“正常”水平而已;而在医疗服务这种信息极端不对称的行业中,完全竞争下的长期均衡既不能使资源的消耗保持在有效率的水平上,更无法保证消费者的开支限制在真正有效率的较低水平上。

在医疗服务这种行业中,由于信息极端不对称,完全竞争下的长期均衡可以将医疗服务的“单价”压低到等于其平均成本,却无法将医疗的总费用和医疗服务消费者的开支限制在真正有效率的较低水平上。其原因在于,医疗的总费用和医疗服务消费者的总开支不仅取决于医疗服务的“单价”(即挂号费、药品单价和单项检查的收费单价),而且取决于求诊者“消费”的医疗服务种类及其数量(如买了什么药、买了多少药)。而信息不对称之所以能造成医疗行业中的资源配置扭曲,主要的原因就是医疗服务的供给者可以利用自己的信息优势提供过度医疗服务,使求诊者进行诱导性消费,消费过多的或成本过高的医疗服务,以此来增加自己的货币收入和利润。

医疗服务单价、医疗服务数量和医疗服务总费用之间的这种可以完全不同向变动的关系,典型地表现在江苏宿迁地区的所谓“医疗改革”中。

李玲主持的北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组的调研报告“宿迁‘卖光式’医改调查:‘看病贵’并没有解决”(刊登于人民网)说,江苏宿迁地区卖光了所有的公立医院并大力鼓励私人兴办医院,使该地区的所有医疗机构实质上都变成了盈利性的私营医院。“目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营”。

该报告指出,私营医院之间的竞争压力促使宿迁的医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价、每病床日收费等“医疗服务单价”;但是宿迁的医院数量增加,各个医院的货币收入也迅速增加,各种医院都存在着很强的盈利动机和能力。“据沭阳某医院院长称,现在医院的利润率一般都在50%以上”。该报告令人信服地指出,在宿迁那种相对偏僻的农村地区,医院货币收入的增加只能来源于本地居民医疗费用支出的增加,这种增加反映了治疗每个不适的病例的支出增加。当地老百姓对医疗费用高昂程度的形容是,“在医院钱就象纸一样”。而在“医疗服务单价”下降的情况下,居民医疗费用支出的增加只能来源于为治疗每病例而购买的医疗服务数量增加。

“医疗市场化”的拥护者将宿迁的“医疗体制改革”看作成功的案例。其实仅仅从为治疗每病例而购买的医疗服务数量和总的费用支出增加这一点看,宿迁的“医疗体制改革”就是个失败的典型。为治疗每病例而购买的医疗服务数量和总的费用支出增加,表明了公立医院转变为盈利性的私营医院导致了“诱导性消费”急剧增加,导致了医生们变为肆无忌惮地利用自己对求诊者的信息优势牟利。因此,宿迁地区医院的货币总收入增加其实是当地居民福利下降的一个标志,是医院私有化危害社会福利的标志。

如果医疗服务行业是完全竞争性的,则当该行业中的企业利润和个人收入高于社会平均水平时,就会有许多新的企业和资本进入医疗服务行业,这个行业的从业人员也会显著增加。资本、企业和从业人员的显著增加大大增加了医疗服务的供给,可能造成医疗服务“单价”的下降,而且必定会使单个企业的利润和每个从业人员的收入下降。在企业、资本和从业者停止流入的长期均衡状态下,各种医疗服务的单价都会降到等于提供它们的平均成本,医疗企业的利润和从业人员的收入也都会降到社会平均的水平,但是求诊者为医治每一次的身体不适所付出的医疗总费用仍然会显著高于社会最优水平,因为他受医疗服务提供者诱导,购买了相对于社会最优水平来说是过多的和成本过高的医疗服务。只要医疗服务的提供者们仅仅想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入,情况就必定是如此。

联邦德国(西德)的医疗业不可谓不发达,遍地都是私人的诊所和医院,它们之间不能不存在某种相互竞争的关系。但是在这样的环境下,医生们还是在引导求诊者作“诱导性消费”。1990年我在德国不来梅的歌德语言学院学德语时,德国的老师们就告诫我们要小心医生的误导。他们说,你如果因为牙痛去看牙医,牙医可能会因为你享有赔付比较高的医疗保险而诱劝你不必要地拔掉一颗牙!

我们之所以断定,即使在长期均衡的完全竞争下求诊者也会购买过多的和成本过高的医疗服务,理由仅仅在于两点:第一点是医疗行业严重的信息不对称,另一点则是医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。如果医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入,那就不管同行业的竞争压力有多大,只要存在着严重的信息不对称,任何一个医疗服务的提供者都没有任何理由不去利用自己的信息优势诱导求诊者购买过多的和成本过高的医疗服务。结果是在完全竞争下为医治求诊者的每一次不适所提供的医疗服务仍然社会代价过高。

这样,医疗行业的完全竞争至多只能消除医院和医生个人高于社会平均水平的利润和货币收入,使医药业的利润和个人收入降到社会平均水平,但是求诊者为治疗每一次不适所付出的费用仍然过高,结果是社会资源过多地投入了医药业。这也合乎最近这些年信息经济学研究得出的一般结论:只要存在着信息不对称,完全竞争状态下的资源配置就会显示出某些(相对于信息对称状态下的)浪费的特征。

如果医疗行业处于准入者有限的非完全竞争状态下,医院和医生的利润和货币收入都可以显著高于社会平均水平,而在完全竞争的长期均衡下,医院和医生的利润和货币收入都只能等于整个社会的平均水平。而在后一种情况下,求诊者仍然购买了过多的和成本过高的医疗服务。这就说明,在完全竞争的长期均衡下,医院和医生的利润和货币收入之所以较低,是因为每个医院、每个医生处置的求诊者减少了,或者更严格地说是,每个医院、每个医生处置的求诊者不适的病例数减少了,以致尽管处理每次不适都可以销售过多的医疗服务,每个医院、每个医生也只能赚得社会平均水平的利润和收入。这本没有什么奇怪:与准入者有限的状态相比,完全竞争长期均衡下有更多的医院和医生,而求诊者不适的总病例数却同样多,因而每个医院或医生处置的病例只能更少。

说完全竞争的医疗行业在长期均衡下医疗服务的单价等于提供其的平均成本,这绝不意味者这种情况下医疗服务的“生产”就是有效率的。正如前边指出的,由于存在着严重的信息不对称,当各种医疗服务的提供者都受货币收入最大化动机支配时,各种医疗服务包括药品的提供者都必须为单纯的推销付出极高的费用,其中就包括了药品回扣和广告这两大费用。这些推销费用都是提供医疗服务的机会成本,必须在长期均衡价格中得到足够的补偿。

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引用 曲项向天歌 2017-9-30 13:12
房地产不行了,李克强们已经把维持GDP的希望寄托在医疗行业上。可以预见,作者所述的状况以后只会更严重。
引用 水边 2017-9-30 10:55
责编 水边

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