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从医药属性的政治经济学分析看医药关系为何要以民生为导向 ...

2019-6-17 21:49| 发布者: 龙翔五洲| 查看: 5416| 评论: 0|原作者: 刘凤义 陈胜辉|来自: 察网

摘要: 医药属于人的生存和发展中的特殊必需品。我国医疗改革以来,理论界对医生劳动的特殊属性、药品作为商品的特殊属性以及医药之间的内在关系,在学理层面上尚未讨论清楚。本文运用马克思主义政治经济学的分析方法,结合医生劳动和药品在劳动力再生产中的特殊作用,对医生劳动的特殊性,药品生产、流通和消费的特殊性以及医药之间的内在关系,进行了深入探讨并提出了医药分离的学理依据。 ...

三、药品属性与劳动者的劳动力再生产

医生和药品天然具有一定联系,在明确了医生劳动的一般属性和特殊属性之后就要分析药品的一般性和特殊性。药品既然是商品就必然具有一般商品的两重属性,即价值和使用价值。药品的特殊性不在于其价值而在于其特殊的使用价值,其使用价值在于治病救人,事关劳动者生命和健康。

(一)药品作为商品的一般属性

药品既然是商品,就必然具有一切商品的共性。根据马克思的商品理论,任何商品是价值和使用价值的统一体,都具有价值和使用价值两重属性。一方面药品具有使用价值属性。商品体的有用性就是商品的使用价值,并且商品的使用价值只有在使用或消费中得到实现,也就是说只有在消费中才以自身固有的属性来满足人们的需要,商品才成为现实的商品,否则只能称为潜在意义上的商品。那么,这里需要的性质如何主要取决于人的客观需要,怎样满足需要则取决于商品是作为生活消费品还是作为生产资料。一般来说,不同商品的使用价值是有差异的,并且是不能相互替代的。但是,就人们物质生活的一定具体阶段和环境来说,不同的使用价值对于人们生活需要的重要性和紧迫性来说还是存在着不同的,这种差别使得各种劳动产品对于人们的需要来说构成一个因重要性和紧迫性不同的序列㉑。药品作为一种商品同样具有使用价值的属性,也要以自己固有属性来满足劳动者治疗或预防疾病的客观需要。药品是商品,是生产者为社会消费不是为自己消费而生产的。要实现药品的社会消费属性,可以通过市场交换,即运用市场机制使药品配置到把药品当作使用价值的劳动者手中。

另一方面药品具有价值属性。任何商品都有实现自身价值的内在要求,为商品生产者带来物质利益。商品经济关系下,生产者的物质利益主要是通过市场交换的手段来实现的。药品作为商品,是药品生产者物质利益实现的手段,可以通过市场交换的手段来实现。与一般商品的价值相同,药品的价值构成也表示为“W=C+V+M”。药品生产者要实现再生产过程的持续进行,就要不断补偿生产过程中耗费的不变资本和可变资本。既然药品是商品,这种补偿就可以通过商品交换的手段来实现。换句话说,药品具有商品性的一面,这就决定了药品配置可以运用市场手段来实现。

(二)药品不同于一般商品的特殊属性

药品的特殊属性不在于其价值而在于其使用价值。药品又称“医药商品”,是用于预防、治疗、诊断人的疾病和有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质产品㉒。药品的特殊性在于其使用价值关乎劳动者的生命和健康,因此,在实现使用价值的过程中会表现出不同于一般商品的特殊性,这也决定了对医药生产和流通比一般商品生产和流通的管理更为严格。

1.药品使用价值的两面性

商品的使用价值来自商品体本身固有属性,某种商品能够满足劳动者的某种需要,而其他商品却不能满足劳动者的这种需要,也就是说某种商品的使用价值是其他商品所不具备的。药品的使用价值在于治病救人,关系到人的生命和健康安全,是其他商品的使用价值无法代替的。药品本身固有的自然属性客观上决定了药品的使用价值具有两面性,既可以用来治疗疾病,也可能成为“毒药”危害人体健康甚至生命。对于食品消费,人们既可以选择面包,也可以选择馒头,还可以选择饼干等等,其使用价值的可替代性较强,而药品使用价值可替代性很弱,什么病使用什么药品,必须对症下药。药品都具有不同程度的毒副作用,其使用价值的实现取决于使用时间、使用量和使用方法等多种因素,患者由于缺乏专业的医学和药学知识,很难正确认识药品的使用价值,因此药品消费的特殊性在于与医学紧密结合在一起,患者只有通过医生的诊断检查并且在医生的指导和建议下合理消费药品才能实现治疗疾病和保护健康的目的。要做到“对症下药”,患什么病就要用什么药,同类或者非同类药品之间不能随意替代,更不能滥用。否则,不合理的使用可能使药品成为毒药,危及健康甚至生命。

药品使用价值的两面性客观上决定了对药品质量要求的严格性,一般商品可分为不同的等级,如一级、二级、三级或者是合格品、不合格品,不同等级的商品甚至不合格品都能进入流通过程。与一般商品不同,药品只有符合标准和不符合标准之分。药品的安全性、稳定性、有效性等必须符合国家规定的标准,只有符合国家标准的药品才能进入流通,才能保证治疗效果。

2.药品消费的被动性

与患者的被动需要相关,药品消费也是被动的,其被动性主要表现两个方面:一方面是药品是被动消费的,另一方面是消费过程中药品选择的被动性。与对医生劳动力商品的消费相同,对药品的消费也是一个被动过程,唯有当劳动力“机器”出现“故障”时,才会出现对药品的消费,正如马克思所说对药品的“需求不完全取决于生产当事人想如何花掉自己的工资或利润;相反,如果……成为必要,或自己使自己成为必要,部分地是因为存在肉体上的疾病。”㉓药品消费的被动性也说明了劳动者对药品的消费是刚性的,劳动者不会因为药价高而停止对药品的消费,也不会因为药价低而增加对药品的消费。与一般商品的消费选择不同,在药品的消费选择上,多数情况下患者对药品的使用价值不能充分了解,必须依赖于医生或者药剂师的指导,在医生或者药剂师的指导下才能对药品的使用价值有所了解。只有“对症下药”才能做到“药到病除”,在一定程度上降低了劳动者在药品消费选择上的自由程度。由于医生和药剂师属于有专门技能的人,这种指导作用为医生的逐利性提供了可能性。

3.药品生产和流通过程的复杂性

药品使用价值事关生命和健康的特殊属性决定了药品生产和流通的特殊性。一般来说,药品研发周期长,技术复杂程度高,生产时间较长,部分药品如生物药或中药由于自身性质要求,需要经过时间长短不同的自然作用,如物理的、化学的、生物的作用,这些因素都延长了药品的生产时间。这些制约因素成为进入这一生产领域的门槛,其他药品生产者无法进入这一领域。这种情况下,新药品的生产者在市场上就暂时处于一定的垄断地位,从而获得垄断利润。另外,部分药品研发需要数额较大的固定资本和可变资本投入,资本有机构成较高,致使这部分药品生产无资本“问津”。尤其是生产时间较长、生产剂量小、批次多、成本高、利润低的药品,如儿童药,很少有生产者愿意涉足。另一方面,药品流通具有特殊性,需要经过动物实验和临床试用才能投入流通过程,这是一般产品流通不具备的,部分药品在流通过程受到温度等条件的限制,具有很强的技术性和复杂性。药品生产流通过程的特殊性决定了药品资源配置不能完全依赖市场手段,需要国家或政府的干预。

药品生产的特殊性,也决定了药品在进入医院时,必须与医生建立联系,医生要了解药品的性能,同时要愿意使用这种药品。一旦某种药品被医生使用,尤其是权威医院和医生的使用,无形之中就带有推广性质,一方面为药品打开了销路,另一方面也为医药之间的“合谋”提供了土壤。

四、医生和药品关系的理论逻辑

长期以来,传统理论和约定俗成的观念认为医生和药品具有天然的内在联系,具有不可分割性,也就是说具有内在统一性,这在事实上为医药不分提供了依据。那么,从学理上来看医药关系的实际情况又是如何呢?扭曲医药之间本质上的关系的结果如何?医生劳动和药品的社会属性又是什么?这些问题都需要用马克思主义政治经济学基本原理和分析方法进行回答。

(一)医生劳动和药品不具有内在统一性

从患者的角度来说,医生劳动和药品的使用价值具有相同属性,两者都是为再生产劳动力发挥作用。我们这里所说的医生劳动和药品不具有内在统一性是从价值补偿的角度来说的。依据医生劳动过程中药品是否是必要的(我们仅研究与药品有关的医生劳动,与药品无关的医生劳动显然是医药分开的),可将医生劳动分为两类,一种是在医生劳动过程中药品不必出现,如门诊医生的劳动等,另一种是医生劳动过程中药品是必须的,如注射科室医生的劳动。

第一类,即不需要药品的医生劳动。以门诊医生为例,这类医生劳动就是根据劳动者身体状况做出判断,如需要什么药品、做什么检查、采取什么样的治疗等。仅就药品而言,这类医生劳动中并不需要药品参与其中,况且医生对患者身体诊断根本不需要药品,只需在了解基本药物知识以及对劳动者身体状况判断的基础上即可判断出需要采取何种药品进行治疗,即所谓的“对症下药”。与之相反,如果是医生在知道有什么药品的前提下再给患者进行诊疗,那么“对症下药”就异化为“对药下症”。这类医生的劳动就是开药方,马克思在批判西尼耳误解生产性劳动时指出:

【“‘一个医生开药方把病孩治好’,……如果孩子的病没有治好,医生的服务还是要得到报酬的”。㉔】

可见,马克思在这里仍然强调医生劳动在于开药方。因此,这类医生劳动根本不需要药品参与其中,也就是说这类医生劳动和药品并不具有内在统一性。其次,第二类医生劳动,如注射科室医生劳动。对于这类医生劳动,固然有药品参与医生劳动中,也就是某些药品的存在是医生能够进行劳动的前提,但药品是作为劳动资料参与医生劳动过程的。如果从价值补偿的角度来看,这类医生劳动力商品价值补偿只与医生耗费的劳动量相关,而与药品价值量的大小没有任何关系,这类劳动从价值角度看,医药之间没有必然联系。

由此可见,无论医生劳动过程中是否有药品参与其中,医生劳动和药品都不具有内在统一性,也就是说两者具有可分性。医药之间非内在统一性在不同的社会形态下表现出了不同的形式。从最初形态来看,医生劳动和药品之间是紧密结合在一起的。在历史上,职业医生来源于采药或卖药者,他们中间的一部分人随着药品知识的积累转化为最初的职业医生,医药紧密结合在一起,一方面由于社会分工和商品经济不发达,药品生产被迫与医生劳动束缚在一起,使医药不可能分开,具有医药结合、工贸一体的显著特点;另一方面是由于医生对行医经验依赖而形成的技术专有性,像帷幕一样掩盖了药品生产过程。随着社会分工的发展,工业“撕碎了这层帷幕,……社会生产过程……已经固定化的形态,分解成为自然科学的自觉按计划的和为取得预期有用效果而系统分类的应用”㉕,使得医学科学和药学日益进步,并且它们之间的界限越来越明显,医药分开才成为可能。

(二)医院企业化和医生劳动资本化带来的扭曲关系

医药之间不具有内在统一性,可以分开并且能够分开,但这并不是说医药必须分开。在马克思看来,人的本质是一切社会生产关系的总和,人的劳动是推动人类社会进步的根本力量,因此劳动力再生产不但具有个人属性而且具有社会属性。医生劳动是劳动力再生产中所需“生存和发展资料”的必不可少的组成部分,客观上来说是满足社会存在和发展的共同基本需要,也就是满足劳动力再生产的需要,具有公共产品属性,在消费中表现出均等性和非排他性,也就是说对医生劳动消费是不分阶级和阶层的。但在市场经济条件下,医院企业化必然使医生劳动的公共产品属性“异化”为医院的“私人消费品”,成为医院获取最大利润的逐利工具,即医生劳动资本化,医院提供医生服务不再是为了满足劳动力再生产的客观需要。医院企业化和医生劳动资本化必然扭曲本该以民生为导向也就是以满足劳动力再生产客观需要的医药关系。

所谓医院企业化就是市场经济条件下,医院的经营目标是为了追求最大利润,医院提供医疗服务进行的一系列活动或者过程都是围绕这一目标。医院的社会职能在于治病救人、维护健康。如果医院经营目的“异化”为追逐利润最大化,医院逐渐具有了企业的本质属性——追逐资本增殖,也就是说由治病救人和保护健康的医院“异化”为企业化的医院。在市场经济条件下,企业化的医院获取利润有两种方式:一种是通过经济手段即商品交换来实现,也就是劳动者劳动力价值工资和财产性收入的再分配;第二种是通过行政手段来实现,即社会剩余价值的再分配。如果仅从经济手段来看,医院理应通过提供的诊疗、化验、检查、住院、床位、治疗、理疗、手术、护理等服务获得合理收入,以补偿生产过程中耗费的医疗设备和医生劳动力再生产所需要的生活资料价值。但是,对于市场经济条件下的企业化的医院来说,这些方式仍然是医院获取收入的手段,在这些方式方法中,医生显然是枢纽,比如需要做什么检查、如何治疗、是否需要住院等等都与医生有着紧密联系。医院企业化致使重复检查、重复诊断、过度诊断、过度用药、滥用介入性治疗、诱导不必要的手术、扩大手术指征和范围等过度医疗问题出现。所谓过度医疗是指在医疗过程中提供的检查和服务并不是基于疾病治疗的客观需要,而是以满足医院获取利润的需求为原则。社会主义社会条件下,医药关系(包括医药合一和医药分离)是为了满足个人生存和发展的客观需要。在市场经济条件下,企业化的医院追逐最大收入的另一个手段就是销售更多的药品,医药关系属性“异化”为满足追求利润的需求。由于信息不对称和劳动者专业知识的限制,劳动者自身并不具备做出吃药、检查、住院等方面的判断,尤其是对于自身状况的判断远远不及医生,这就意味着医生明显具有信息优势。对患者来说,药品消费具有“客观需要”㉖属性,但对于企业化的医院来说,必然按照“医院需求”原则进行配置,进而依靠销售药品获取更多的收入。药品销售的多少取决于医院追求利润最大化的需求而不是劳动者的“客观需要”。医生为了“创收”必然“多开药,开贵药”。长期以来,我国医生劳动报酬普遍较低,不能正常反映医生技术劳务价值,内生出医生“多开药,开贵药”的动机。在医院发生企业和医生劳动发生资本化的情况下,合一的医药关系更容易带来较多的医疗问题,如“大处方”、“洋处方”等。因此,正如“房子是用来住的,不是用来炒的”,住房不应该资本化为投资品。医院是治病救人维护健康的,不应该企业化,医生劳动是满足个人生存和发展客观需要的,也不应该资本化。否则,就会带来严重的社会影响。

(三)医生劳动和药品的社会属性

从劳动力商品价值的角度看,医生劳动和药品是劳动力再生产所需“生存和发展资料”的重要组成部分,这就必然涉及两者的社会性质问题。医生劳动和药品既可以作为公共产品提供,也可以作为私人消费品或半公共产品提供,不同的社会性质就会对劳动力再生产产生不同的影响,西方主流经济学和马克思主义政治经济学对这个问题的认识表现出根本的不同。西方主流经济学采用个人主义的思想方法,视野范围内根本没有社会生产关系这一范畴,把劳动者理解为原子式的理性的个体,并总能按照成本-收益的原则最大化自身效用,再生产劳动力完全是劳动者个人的事情,劳动者对医生劳动和药品的消费是劳动者个人行为,医生劳动和药品只具有私人消费品的性质。西方主流经济学采用这种研究方法根本无法看到医生劳动和药品所体现的社会属性。

马克思主义政治经济学坚持唯物史观和唯物辩证的分析方法,把社会生产关系作为研究的根本对象,把人作为社会生产关系的总和进行考察。任何社会的再生产既是物质资料的再生产,又是社会生产关系的再生产。劳动力再生产同样具有双重属性,既是劳动者自己的事情,又是社会的事情。一方面是再生产出劳动者自己的劳动力,另一方面是再生产出一定社会生产关系的必要条件(刘凤义,2016)。医生劳动和药品是一个社会再生产劳动力的物质条件。劳动力再生产的双重性,使得医生劳动和药品也具有双重属性。从劳动力再生产是劳动者自己的性质这一方面来看,医生劳动和药品是劳动者自己的事情,需要劳动者用劳动力商品价值工资在市场上购买获得。如果从劳动力再生产的社会属性来看,医生劳动和药品也具有社会属性,不只是劳动者自己的事情。劳动者获得何种社会形式的医生劳动和药品则取决于社会生产关系的性质,并由此形成不同医疗模式。

在资本主义生产关系占统治地位的社会里,单个资本所有者往往“背叛”整个资本家阶级的利益,仅仅把劳动力再生产当作劳动者个人的事情,完全忽视劳动力再生产的社会属性。对最大剩余价值追逐的内在动机驱使资本家把医生劳动和药品作为私人消费品对待,根本不关心劳动者的健康和生命,劳动者的生命和健康反而成为资本增殖的机会,对劳动力价值的补偿不能满足劳动者对基本医疗服务的正常需要,这正如恩格斯在《英国工人阶级状况》中指出,当时英国工人阶级“生了病不可能有高明的医生来诊治。……英国医生索取的诊费很高,工人是出不起的。因此,他们只好根本不看病,或者求助于收费低廉的江湖医生和归根到底是害多利少的假药。”㉗但对于整个资本家阶级来说,就不能忽视劳动力再生产的社会属性。全社会劳动力的正常再生产是整个资本家阶级利益和统治地位得到保障的前提,这就不得不引起资本主义国家政府的干预。为了缓和劳资关系,使资本主义生产关系能够维持下去,确保整个资本家阶级的统治地位和利益,医疗保障制度作为资本的“拐杖或避难所”应运而生。只是因为社会的缺陷,医疗保障制度才成为有用的和必要的,它的存在“只能归因于社会的弊端”。尽管如此,在不考虑阶级属性的情况下,医疗保障制度仍具有一般性,可以为一切社会形态所共有。毕竟,任何形态的社会都会遇到天灾、疾病等各种风险。我国现阶段由于非社会主义因素的存在,收入分配仍然存在差距,医疗保障制度仍有存在的必要性,目的在于调节收入分配关系,保障全体社会成员尤其是低收入群体和弱势群体对基本的医生劳动和药品的“客观需要”,这也是社会主义共享发展本质属性的内在要求。

五、结论

对医药属性进行学理分析的最终目的在于服务我国的医疗改革,为医疗领域内的顶层制度设计提供学理依据。综合上述分析,医生劳动和药品是劳动者生存和发展中的特殊必需品。医生劳动消费过程具有刚性和连续性的特点,并且医生劳动技能又具有专有性,这就决定了医生劳动力资源不能根据“市场需求”原则任由市场机制自由配置,必须由政府进行引导和干预,依据“客观需要”原则实现合理配置,以满足劳动力再生产的“客观需要”。另一方面,药品消费过程中又具有一般商品不具有的特点,如消费需要的被动性和使用价值的两面性等,这就要求在市场配置药品资源的同时政府要加强安全监管。医生劳动和药品之间并不具有内在统一性,也就是说可以实现医药分离经营,但这并不是说一定要实行医药分开经营。现实中究竟要不要分开经营医生劳动和药品则要看医药分离和医药合一哪种形式更加有利于劳动力再生产的顺利进行。医院的企业化经营在扭曲医药之间本来具有的非内在统一性关系的同时,必然内生出医生劳动的资本化。因此,在我国医疗改革过程中,要以民生为导向,科学合理地处理好医药之间的关系,警惕医院企业化和医生劳动资本化,同时要充分发挥医疗保障制度的社会“稳定器”功能,调整收入分配关系,满足全体劳动者对医生劳动和药品的“客观需要”。

注释:

①把人民健康放在优先发展战略地位 努力全方位全周期保障人民健康[N]. 人民日报,2016-08-21(001)。

②《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第409页。

③《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第409-410页。

④《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第570页。

⑤《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年版,第410页。

⑥《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第194页。

⑦《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第190页。

⑧《马克思恩格斯全集》第26卷(上),1995年,第300页。

⑨《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年,第229页。

⑩《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第231页。

⑪布雷弗曼:《劳动与垄断资本》,1979年,第63页。

⑫“概念和执行”是美国经济学家布雷弗曼用马克思的分析方法在论述资本主义劳动过程时提出来的。他认为人类劳动与动物“劳动”截然不同。动物“劳动”是先天性的本能的活动,而人类劳动是在智力指导下进行的自觉的有目的的活动,事前已有概念,不像动物“劳动”那样受本能支配。因此,对人类来说“概念和实行的统一是可以分开的。概念必须先于实行且支配实行。但是一个人想出的主意,可以由另一个人去实行”(布雷弗曼,1979)。当前国内对这个概念的翻译不尽相同,有的翻译成“构想与执行”(游正林,2006),也有翻译为“设计与实施”(张平、郭冠清,2016)。

⑬《马克思恩格斯文集》第8卷,2009年,第410页。

⑭《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第59页。

⑮《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第59页。

⑯《马克思恩格斯全集》第28卷,1995年,第371页。

⑰《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第146页。

⑱《马克思恩格斯全集》第29卷,1995年,第103页。

⑲《马克思恩格斯全集》第26卷(上),1995年,第437页。

⑳《马克思恩格斯全集》第23卷,1995年,第197-198页。

㉑张俊山:《政治经济学——当代视角》,2015年,第71页。

㉒参见《中华人民共和国药品管理法》,2015年版,第27页。

㉓《马克思恩格斯全集》第26卷(上),第168页。

㉔《马克思恩格斯全集》第26卷(上),第229页。

㉕《马克思恩格斯全集》第23卷,第533页。

㉖在马克思主义政治经济学的视阈内,“需要”和“需求”是有区别的。“需要”是指人们生产生活中的客观需求,在英文中相当于“Need”;而“需求”则是在市场交换行为中,有购买能力和购买欲望就能满足的需要,在英文中用“Demand”表示。为了便于区分,我们可以把这两个概念用“客观需要”和“市场需求”来区别(刘凤义、杨善奇,2017)。

㉗《马克思恩格斯全集》第2卷,1995年版,第388页。

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【刘凤义,南开大学经济学院;陈胜辉,南开大学经济学院博士研究生。察网(www.cwzg.cn)摘自《南开经济研究》2018年第1期。原标题《医药属性的政治经济学分析


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