中国公共卫生的危机与转机

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合作医疗的解体，严重影响了农户的看病行为；三级医疗预防保健网的破损，使一些已经消灭或控制的传染病再度复发；再加上城乡居民收入差距的扩大，使健康状况方面的城乡差距不仅没有缩小，反而有所扩大。就疾病模式而言，城市的特点是以慢性非传染性疾病为主，而农村、尤其是中西部农村，依然是以感染性疾病和营养不良为主导。妇幼健康方面的城乡差距更为明显。农村的孕妇死亡率和婴儿死亡率一直比城镇高得多（见图十七和十八）。从趋势上看，九十年代中期以前，这两方面的城乡差距好歹在缩小。但1995年以后，改善的势头消失了；九十年代末，差距还有扩大的迹像。人口死亡率方面的数据相对比较齐全，因此恐怕更能说明问题（见图十九）。从1957年到1980年，农村人口死亡率下降幅度明显快于城镇，使城乡差距迅速缩小。但1980年以后，农村人口死亡率几乎没有什么变化，城镇人口死亡率还有所下降。结果，在改革开放的二十多年里，人口死亡率方面的城乡差距不仅没有缩小，反倒扩大了。至于人均期望寿命，没有系统数据。但据2000年进行的第五次全国人口普查资料计算，中国人均期望寿命为71。4岁；其中，城镇居民人均寿命75。21岁，农村居民人均寿命69。55岁，前者比后者高出5岁多，相当于发达国家与中等收入国家之间的差距（见表一）。

阶层差别上世纪八十年代开始，受当时流行的"承包责任制"的影响，卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏；医疗卫生机构内部则实行所谓"多劳多得的按劳分配原则"。随着政府补贴越来越少，医疗卫生机构一步步走向市场，卫生保健一步步商品化，卫生事业的公益型也渐渐被决策者淡忘。遵循"效率"原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。什么"救死扶伤"、什么"人道主义"都要服从市场的指挥棒。受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨。受利润驱动，不少医生变成了药厂的掮客，想方设法向患者兜售不必要的药物。受利润驱动，有些医疗机构对患者小病大治、无病用药。受利润驱动，一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。

政府失职和市场失灵造成医疗费用的快速攀升，涨幅远远超过城乡居民收入。从图二十我们可以看到，按当年价格计算，在1989-2001年间，城镇居民人均收入增长了544%，农村居民人均收入增长慢的多，只有393%。而在同一时期，诊疗费和住院费分别增长965%和998%。可见，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍。即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅恐怕仍大大超过城市居民。

显然，医疗费用大涨对不同的收入人群有不同的影响，城乡皆如此。《第二次国家卫生服务调查》（1998年）分别了考察城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出（见表八）。在城市地区，收入在1000元以下人群是严重收不抵支；收入在1000-2000元的人群是收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医药卫生支出占总支出的比重，我们发现，收入越低的群体，这个比重越高。在农村，年人均收入在500元以下人群严重收不抵支，收入在500-1000元收入组人群收入略低于支，收入在1000元以上的人群收大于支。同城市一样，农村居民中收入越低的群体，医疗卫生支出的比重越高。

市场只青睐有支付能力的"消费者"，因此，市场化的医疗无疑会对低收入阶层产生排斥作用。缺医少药的时代的确一去不复返了，但在医疗水平先进的今日，相当多的人却陷入了生不起病、看不起病的境地。在这方面，两次国家卫生服务调查提供了大量证据。一个证据是未就诊率。未就诊是指得了病却未去医疗机构看病。未就诊率是指患病而未就诊人次数与患病人次数的之比。得了病为什么不去看病呢？原因固然很多，如自己觉得病不重、没有必要去医院，或工作太忙、没时间去看病，等等。但不管是在城市还是在农村，1998年都有三分之一以上的患者是因为经济困难而无法就诊；而且，越是经济不发达的地区，这样的人越多。更令人忧虑的是变化的趋势。对比1993年和1998年两次"国家卫生服务调查"的结果，因为经济困难有病不医的人越来越多。1993年，至少在城市，居民就诊与否不太受收入水平的影响。而到了1998年，低收入严重制约了人们的卫生服务需求。不景气的企事业单位职工、下岗待岗职工及其家属首当其冲。

由上面三个表我们看到，无论是在城市，还是农村，在表面繁荣的经济背后都掩盖着一个相当规模的贫困群体。他们有病不敢去看，病情严重该住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆离去、生怕背上沉重的经济负担。卫生部卫生统计中心对两次调查原始数据进行的多变量分析证实了这个判断。他们发现：在关于1993年情况的多变量模型中，除了疾病严重程度、健康状况、年龄和文化程度外，收入水平、卫生服务可得性和医疗保险制度等因素并不怎么影响城市居民就诊率和住院率。这说明在九十年代初，城市居民门诊和住院利用较为充足。而在关于1998年情况的模型中，收入水平、就业状况、贫困程度和有无医疗保险对就诊率和住院率有着十分显著的影响，表明城市不同阶层在医疗服务利用上的鸿沟正在拉大。与城市相比，影响农村医疗服务利用的主要变量一直是经济因素（恩格尔系数和收入水平）。两次调查的模型结果基本一致，但这个因素的影响在1998年比1993年大。

医疗服务首先在农村市场化，城市九十年代中期以后才开始市场化。看来，市场化的确效果显著，它按支付能力分配医疗服务：高收入阶层可以享受国际一流的医疗服务，而低收入阶层却不得不"小病扛、大病拖"。

"小病扛、大病拖"的后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力丧失，甚至倾家荡产。越来越多的证据表明，"因贫致病，因病返贫"的恶性循环正在变成中国城乡的一个突出社会问题。巨额医疗费用或劳动能力的丧失使许多人的生活水平降到贫困线以下。1998年的"第二次国家卫生服务调查"发现疾病损伤是农村致贫的重要原因。至少在当时，疾病并不是大城市贫困的重要原因。但在中小城市贫困人口中有百分之十左右是因病致贫。而在没有任何医疗保障的农村，一场大病，可以使原本殷实的小康之家陷入困境，使原本贫困的一贫如洗。所以，农村因病致贫的比例平均为22%（见图二十一）。实际上，在有些省份，农民因病致贫，因病返贫的问题要严重得多。如有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查发现，"因病致贫"占贫困户的比例达30%；在河南、陕西、四川、甚至北京郊县，因病致贫的农户，占贫困户总数的40%-50%；在青海，这个比例达56%。正是因为疾病不仅严重威胁着贫苦农民的健康，还威胁着他们的生存，他们才会说出"不怕穷、就怕病"这样让人心酸的话。

医疗机构效率下降

上一节，我们讨论中国卫生制度的不公平性。那么它的效率如何呢？不少人以为公平与效率是矛盾的，为了提高效率，就是牺牲点公平也在所不惜。问题是，在牺牲公平的同时，市场化并没有提高医疗卫生机构的效率，反倒降低了它们的效率。

根据卫生统计，近几年来，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量和住院量双双下降。2001年全国医院和卫生院门诊总量为20。87亿人次，与1992年25。7亿相比减少了4。83亿。是不是中国人健康改善了，生病少了呢？显然不是，因为城乡居民的两周患病率从1993年的140。1提高到149。76。其实，门诊量下降的原因很简单，医疗费不断攀升，超出了很多人的支付能力，因而抑制了城乡居民对医疗服务的有效需求。

在门诊量减少的同时，住院病人增加不多，而医护人员的数量仍在增加，其后果必然是医疗资源的浪费。这可以从三个指标看出来，亦即平均每一医生全年负担诊疗人次、平均每一医生全年负担住院床日、病床使用率。由图二十二可见，与八十年代末相比，前两个指标都呈下降趋势：诊疗人次由1989年的1652下降到2001年1180，住院床日在同一时期从767下降到509。病床使用率也出现明显的下降。全国医院的病床使用率在八十年代一直维持在80%以上；进入九十年代便一路下滑，现在跌到60%的水平。

农村县以下卫生机构的资源利用效率也在下降。乡镇卫生院医生的总数从1995年的42。5万人增加到2001年的51。9万人，但与此同时，每年到乡镇卫生院看病的人从9。38亿人次减少到8。24亿人次。以每年工作300天计，每位医生每天的诊疗服务量从7。36人次降到5。29人次。在此期间，乡镇卫生院的病床床位有所增加，不过住院的人却大幅下降，从1995年的1960万人滑到2001年的1700万人（见图二十四）。结果，乡镇卫生院的床位使用率从40。7%下降到31。3%（见图二十五）。另外，诸如心电图、B超和X光机等仪器设备的使用率也很低。以心电图为例，既使在比较发达的一类农村地区，平均每天使用1。2次而已；在落后的四类农村，平均十天才用一次。

中国现在的医疗资源并不丰富。但在很多人该看病不敢看、该住院不敢住的同时，大量宝贵的医疗资源得不到充分的利用，这真是极大的浪费。很明显，经过市场化改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低下。

在中国改革过程中，我们总是爱拿美国作为参照系。值得我们注意的是，至少在医疗体制上，美国提供给我们的主要是教训。表十二比较了21个欧美发达国家的情况。在这些国家中，美国的人均医疗费用最高，比名列第二的瑞士人要高出41。5%。但是高昂的花费并没有换来相应高水平的医疗保健。美国人看医生的次数和住院的时间比大多数其他发达国家的患者要少，美国的婴儿死亡率高于所有该表所列举的国家，人均期望寿命也低于多数国家。如果比较这些国家医疗体制的总体表现和公平程度，美国都是倒数第二：在总体表现方面，它在全世界排名第37位，仅比新西兰强一点；在公平程度方面，它的指数是0。954（1。000为最高），仅比葡萄牙强一点。是什么因素使美国昂贵的医疗体制既不公平、有效率低下呢？过分市场化看来是重要原因之一。在所有21个发达国家里，只有美国卫生总费用中的政府份额低于50%。中国没有美国那么发达，但我们的医疗体制似乎在这么低的水平上已患上了"美国病"：医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平、医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。一度被看作世界卫生楷模的国家陷入这般田地，实在令人感到极度的悲哀。

小结

非典危机给我们敲响了警钟。非典是突如其来的，但它之所以带来如此严重的危机，有着深层的、制度性的原因。本文提供的大量数据表明，由于指导思想上的失误，在我国的医疗卫生领域，政府失职与市场失灵同时存在。其后果是卫生防疫体系千疮百孔，卫生服务极不平等，卫生资源利用效率低下。在这样的制度环境下，既使没有这次非典危机，我们的医疗卫生体制迟早会产生类似甚至更严重的危机。

非典危机给我们的教训是深刻的。其最直接的教训是，公共卫生危机会造成巨大的经济损失、影响短期经济增长。现在关于非典可能造成的经济损失有各种各样的估计，既使按最低的估计，损失额也大大高于若干年政府的卫生投入。这是对我们长期忽略公共卫生事业的惩罚。

不过，如果仅仅在这一层面吸取教训是不够的。首先，我们必须重新思考"发展是硬道理"这个命题。"发展"绝不能等同于经济增长，而是指全体公民经济生活和社会生活的全面进步。经济增长本身不是目的，而是实现这个全面发展目标的手段。如果我们认为经济增长是硬道理，那么社会公正、环境保护、让所有孩子接受基础教育、让所有人健康生活是更大的硬道理。我们过去二十多年的经验证明，指望经济增长能自动带来其它目标的实行，无异于缘木求鱼。公共卫生是社会全面发展的一个重要侧面，因为人只有一次生命，享有卫生保健是一项基本人权，它关系到人生命的长度和质量。如果一个国家传染病、流行病失控，人们的健康水平低下，经常受到病魔的折磨，得一场重病就可能搞得倾家荡产，那么，不管这个国家的经济增长速度有多快，都市看起来多么现代化，私家轿车拥有率有多高，对相当多的人来说都是没有意义的。认识到这一点，政府绝不能为了经济增长而忽略公共卫生，绝不能放弃自己提高人民健康水平的职责。

其次，我们必须清醒了解市场的双重局限性。第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵，亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。既使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。这次非典危机告诉我们，不可能为大都市里的富有阶层单独建立一个玻璃罩式的先进防疫系统。如果疫情在贫困阶层中蔓延、在其它地方蔓延、在农村蔓延，这个富有阶层迟早逃不过厄运。在公共卫生问题上，所有人必须同舟共济。既然公共卫生的公平性如此重要，把它交给市场便是完全错误的。另外，医疗是典型的信息不对称领域。卫生专业人员可以利用自己的信息优势蒙骗患者，患者可以利用自己的信息优势欺骗保险公司。正是因为这个原因，绝大多数发达国家都为自己的国民提供由国家财政支持的全民医疗保健计划，而不是把患者和医护人员推向市场。

过去十几年，我国一直在探索如何在市场经济的条件下改革医疗卫生制度。由于经验不足，认识上出现偏差，走了一些弯路是难以避免的。如果这次非典危机敲起的警钟能使我们清醒认识到"投资人民健康"的重要性和迫切性，认识到现行医疗卫生体制的种种弊端，那么坏事就可以变成好事，使危机变成重建中国公共卫生体系的契机。

早在1977年，世界卫生组织就提出了"2000年人人享有卫生保健"的全球战略目标。1986年我国政府明确对实现这一目标作出承诺。然而，2000年已经过去，"人人享有卫生保健"的目标并未实现。现在，中国政府应该对"人人享有卫生保健"重新作出承诺。为真正实行这个目标，政府财政必须加大对公共卫生的投入。目前，我们财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右，占GDP的0。5%左右，大大低于世界平均水平。有改革开放二十年建立起来的经济基础，我们应该、也完全有能力在短期内把这两个比重分别提高到5%和1%，在中长期把它们提高到世界平均水平，即11%和2。5%。除了加大财政对公共卫生的支持力度外，支持的重心也必须从东部沿海地区转向中西部省份，从大城市、大医院转向农村基层卫生防疫保健机构，从富有阶层转向贫困阶层。我国的医疗卫生体制曾经在"一穷二白"的条件下创造过辉煌，只要走出指导思想的误区，我们完全可以再造辉煌。

2003年5月22日香港吐露湾

【王绍光，清华大学国情研究院特聘研究员，清华大学公共管理学院、苏世民书院特聘教授。本文原载《比较》第七期。】