【译者注：但是最新数据和调查显示，自从医改不断市场化后，疾控中心的公益性质也越来越不受重视，导致其财政收入不足、人才流失现象越发严重，甚至有的地区将机构撤销或合并(如辽宁医改撤销疾控中心，山西改革将疾控中心和医院合并)，使得疾控中心职能无法发挥。 1.财政收入不足： 自2003年非典以来，疾控系统所获得的财政拨款在绝对数量上有所上升，但却并没有跟上整体经济发展水平。《光明日报》的一篇报道指出，“疾控中心政府投入占同级财政支出的比例呈现下降趋势，从 2002 年的 1.27‰下降到 2012 年的 1.05‰，下降了 17.3%，政府投入的增长滞后于社会经济的增长速度。” 除了财政投入并不充足以外，近年来疾控中心改革措施也进一步缩紧了疾控中心的财力。在中国现行体制内，疾控中心属于公益事业单位。但在此前，疾控中心的部分收入来自于为公众提供的付费，例如体检以及疫苗接种等。2017 年，国务院下令取消了一部分行政事业收费。疾控中心也受此影响，一些收费项目被取消。而民众自费的二类疫苗接种也被要求不得在疫苗价格基础上加价提供服务。这些都对疾控中心的收入造成了影响。 江苏省疾控中心在 2018 年 8 月的《中国卫生政策研究》中发表文章。调查了 102 家疾控中心之后，他们认为，“取消行政事业性收费政策实施后……仅 16% 的机构有政府补偿,部分机构出现人员收入下降、人员流出部门或单位、仪器更新和维护受到影响。” 2.人才流失严重： 疾控中心作为公益性单位减少了编制，更多工作人员要自力更生、自行创收，导致人才流失严重，工作没有成就感和稳定感。“河北某县级防疫站，50 多个人，只有 12 个人是有编制的，其他的人工资都是需要通过市场上去找，如果切断疫苗的利益，他们会寻找别的方式来挣钱。但是没有这些临时工，预防的工作只靠编制内人员，是干不了的。”同一报道中，也有一位地方疾控工作人员表示，“如果不靠业务创收，我们无法给没有编制的人发工资。”】 风险和挑战 毫无疑问，中国之后在应对像非典这样的疾病爆发方面会处于更有利的地位;事实上，尽管有人指责中国对流动人口感染疾病报导不足以及政府的高压隔离行为，但中国对目前高致病性的H5N1和2009年H1N1流感爆发的反应仍然表现良好，这也表明中国在人口健康受到威胁时，在国家、省和县各级疾控中心采取迅速、果断和一致行动的能力和意愿有所增强。 事实上，导致疾控中心某些方面进展缓慢的主要因素并不是疾控中心本身，也不是中国独有的。在中国和其他地区，尽管有着经济现实和建设能力的需要、以及鼓励承担责任的需要，但由于许多卫生项目的资金和实施都实行去中心化的管理，导致很难取得持续、可靠而强有力的成果。鉴于中国目前主要还要依赖广大的贫困农村地区来进行疾病控制，依靠药物和疫苗等多种手段消灭传染病可能会是一个漫长的过程。 另一个问题，也不是中国独有的，但在一个幅员辽阔、对全球健康具有重要意义的国家，或许更难以容忍，就是在某些时候局势的不透明。尽管自非典以来，疾病监测和疾控中心的工作有了显著的改善，但在政治敏感时期，仍然存在着一种和之前非常相似而令人担忧的不愿报告疾病爆发的情况。最近的例子包括2008年奥运会对三聚氰胺丑闻的掩盖，以及2009年10月庆祝中华人民共和国成立60周年前H1N1流感病例的漏报(图7)。中国当权者在某些关键时刻将民族/国家主义和政治原因置于公共卫生之上的持续趋势表明，疾控中心职能的正确履行仍面临风险。
图7：2009年5月至12月，病情爆发两周之内中国的H1N1病例数(基于2010年中国上海召开的贫困传染病研究与控制国际研讨会上提供的数据)。 中国尚未采纳全球的建议，为所有儿童接种轮状病毒、肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌和人乳头状瘤病毒疫苗。尽管全国轮状病毒腹泻的发病率确实低于以前的预期(72)，考虑到较贫困省份或农村地区的死亡率、发病率和某些经济原因，引进疫苗并不困难。其他两种呼吸道病原体疫苗也是一样的情况，但是相关数据稀缺，而且有两个原因导致中国长期以来一直不愿引进这些疫苗：第一，鉴于中国不使用任何新的组合疫苗，这将使本来就繁杂的疫苗接种计划更加复杂化;第二，更重要的是，大多数疫苗都没有开始本地化生产，中国在计划免疫中也不使用进口疫苗。这些和其他所谓的B类疫苗可以从中国各地的疾病预防控制中心购买，但没有覆盖率的数据。可以肯定的是，那些可以从中受益最多的人并没能用上这些疫苗。 最近，专家还研究了中国疾控中心的其他风险，发现有些风险仍然很严重，包括人口流动的风险、人类和动物在某些地区的持续接触、中国新流感和其他病原体的出现、行为改变对性病的影响以及贫困地区一直以来的低临床护理标准。 最后，还有一个越来越严峻的问题：并不只是结核病菌具有抗生素耐药性了。从上到下的卫生部门(一直到村级)的市场化导致了抗生素的过度使用，而制药部门又热衷于向全国的医院大力推广“新的，改进的”药物。由于中国很少购买临床微生物学的服务，导致其在中国很罕见，所以数据也很难获得，但可以肯定，多重耐药细菌在中国很普遍，并对临床环境中的疾病预防控制构成了威胁。 结论 对中国疾病预防控制中心的研究，为了解中华人民共和国早期的苦难和成就提供了一个极好的机会，在这期间，自上而下的运动方式被自下而上的、由乡村医生领导、乡镇和县干部支持、合作医疗基金资助的运动取代。随着市场经济的深入，基层结构的崩溃和对上级指示的依赖，中国的疾控中心面临挑战。然而非典后疾控中心的上报结构和优先顺序有所变化，最近卫生部门的改革以及对疾控项目投入越来越多的资金，使人们有理由预期，世界上最大的国家疾病预防控制中心将取得进一步的新进展。 致谢：感谢中国疾控中心副主任Yang Weizhong博士允许我使用他在2010年6月于中国上海举行的贫困地区传染病研究与控制的国际研讨会上曾放映的一张幻灯片，如图5所示。本文还纳入了其演示中的一些内容作为个人访谈。另外也感谢中国联合国儿童基金会GuoSufang博士和ZhuXu博士对本论文的支持，感谢斯坦福大学的格兰特·米勒博士和其他学者允许引用他们未发表的论文作为参考文献8，感谢中国疾控中心的YangLi博士和其他地方的其他人员也允许引用他们未发表的论文作为参考文献。 资助：本文是在作者受雇于联合国儿童基金会(UNICEF)中国办事处期间，在澳大利亚传染病学会(Australian Society for infective Disease)和爱丁堡大学(University of Edinburgh)的支持下，根据自己所从事的工作撰写的。 大卫•希普格雷夫(David Hipgrave)，澳大利亚墨尔本大学诺萨尔全球健康研究所 原联合国儿童基金会中国区卫生、营养、水和环境卫生主任 来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3484775/ |
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