✪ 景军 | 清华大学社会学系
✪ 吴涛 | 中国盖洛普咨询有限公司
✪ 方静文 | 中国社会科学院民族学与人类学研究所
[导读] 中国养老问题日益严峻，作为其中的解决路径之一，养老机构社会化、市场化模式，始终发展不够完善。近来《关于建立健全养老服务综合监管制度 促进养老服务高质量发展的意见》出台，围绕我国养老服务领域的问题提出一系列监管措施，以强化政府主导责任、发挥养老服务行业的自律和社会监督作用。
本文基于调查分析，集中讨论城市老年人对养老院的看法和评价。作者认为，信任危机是机构养老制度运营和发展的一大障碍，集中表现在老年人对养老机构的不信任，对民营养老机构的不信任尤甚。养老机构缺乏公信力的问题构成了中国养老事业的窒碍之一，如何通过监管为老年人提供更好的社会保障，也是《意见》有待攻克的难题。
文章原载《人口与发展》2017年第5期，仅代表作者观点，特此编发，供诸君思考。
我们希望借助本文对养老与信任问题展开进一步讨论并将讨论纳入对福利多元主义的反思。本文使用的分析材料来自2016年底完成的“中国适老社会服务研究”。该项研究收集到的材料包括对全国16个城市2000多名老年人通过电话访谈收回的问卷材料,同时包括一部分老年人在深入访谈中针对适老服务话题讲述的个人观点和亲身经历。在此基础上, 笔者从机构养老与社会信任的关联出发,将福利多元主义与老年人社会信任之间的矛盾作为本文分析和讨论的重点。至于何为福利多元主义的问题,我们首先需要对福利国家制度的兴起和经历有所回顾。
第二次世界大战后,英国政府依靠国民保险法、国民医疗保健法及国民救助法,率先建立了一个所谓“从摇篮到墓地”的福利国家制度。随后,其他一些西方国家,尤其是北欧诸国,也纷纷举起福利国家的旗帜。在努力保障公民的住房、保健、教育等权利的过程中,福利国家制度通过高额征税手段,为社会福利资金的储备、公共服务的扩大、医疗保险的覆盖以及养老金的普及提供财政支持。
时至今日,比较典型的福利国家包括法国、芬兰、比利时、丹麦、意大利、奥地利、瑞典、西班牙、德国、葡萄牙、荷兰、希腊、挪威、卢森堡、爱尔兰、斯洛文尼亚、匈牙利、日本、英国、波兰。这些国家在2014年用于社会福利的支出占各国GDP两成之多。
福利国家制度的发展并非一帆风顺。上世纪80年代,政府财政赤字的扩大、通货膨胀的恶化、就业的瓶颈、经济竞争力的下滑等问题纷至沓来,福利国家制度受到新自由主义经济学思潮的质疑,福利多元主义应运而生。若用最简约方式表达,福利多元主义的基本主张是社会福利要从政府一家改为多个部门共同提供。针对福利制度应由多个部门构成的问题,罗斯认为纯粹由国家提供福利会导致政府失灵,纯粹依靠市场会出现市场失灵,过度依赖家庭也不现实,所以要依靠市场、社会、家庭三方努力方可打造出福利制度的完整性。约翰逊则认为在国家、市场、家庭之外还有志愿部门,民间组织和非营利部门整合社会福利的作用不容忽视,因而福利制度的多元化至少要涵盖市场、国家、家庭以及民间社会的协同参与。总之,福利制度的多元组合被福利多元主义的倡导者和追随者视为摆脱福利国家陷阱的锦囊妙计。
▍福利多元主义与机构养老的社会化和市场化
福利多元主义于上世纪90年代末期由西方学界比较系统地传入中国学术界后,支持福利制度大幅度社会化的研究逐步演变成为中国福利制度建设的思想基础。在诸多相关研究中,福利多元主义以“社会福利社会化”或“社会福利社区化”作为代名词屡屡出现。在养老领域,有关福利多元的表达紧紧地同养老产业、养老地产、养老市场机制、社会化养老、社区养老等词语缠绕在一起。
尽管机构养老的市场化存在诸多问题,中国养老机构的床位数由于市场机制的催化在过去十余年增长相当迅速。《中国民政统计年鉴》统计数字显示,每千名老年人在2005年期间平均可及10.97个机构养老床位;到2014年底,每千名老年人平均可及27.2个机构养老床位。目前,中国机构养老床位总数逾550万张,分散在从养老院、社会福利院、老年公寓延伸至老年护理院和临终关怀机构的各种养老机构之中。
▍适老服务调查
若仅以床位而论,机构养老确实取得了相当成就,但机构养老的社会化和市场化存在的许多问题亟待反思。老年人对公立养老组织和民办养老机构有何判断?在老年人心目中,养老机构的公信度如何?换而言之,涉及到养老机构的社会信任问题乃为本文的核心问题。
出于对中国老年人养老问题的关注,清华大学公共健康研究中心与盖洛普咨询公司于2016年底完成一项“中国适老社会服务研究”。该研究共分为两个步骤。一是由清华大学公共健康研究中心负责联系安排在北京、上海、广州3个城市组织50多名老年人参加焦点组访谈,目的是获得可用于定性分析的材料并作为制定定量调查问卷的参考;二是在定性调查研究的基础上使用严格的抽样方法,从全国15个省区16个人口规模不同且经济发展水平不一的城市中选取2000多名老年人,由盖洛普电话呼叫中心访谈员协助填答问卷,目的是获得可量化的信息。本研究的问卷调查设计首先考虑到地域代表性,尽可能多地覆盖社会经济发展水平存有差异的城市。而后,根据各省份人口数大小进行加权处理,确定各个城市的被采访人数。在2202个有效样本中,男性占42%,女性占58%;若就年龄结构而言,60-69岁人群占48.51%, 70-79岁人群占36.95%,80岁及以上人群占14.54%;若就城乡结构而言,城市占90%,农村占10%。应该进一步说明的是本调查的问卷设计偏重了对城市适老服务的探究,所以样本中的城市老人比例与实际的城乡老人比例不同。
“中国适老社会服务研究”显示,在所有研究对象中生活起居需要别人帮助的老年人占6%,其中45%在过去12个月内并没有能够得到所需的帮助。在得到了起居帮助的研究对象中,33%获得的帮助来自配偶,43%获得的帮助来自子女或其他亲属。调查结果还显示57%老人打算或正住在自己家中养老,20%表示打算在其他地方养老,在城市居民中14%表示需要时会考虑养老院。出于同样需要而想搬到子女家养老的城市老人比例仅为5%。农村老人希望在需要时住在子女家养老的比例则高达11%,而希望在需要时住到养老院的比例仅为1%。由于对本乡本土社会舆论的恐惧,如生怕亲朋邻里说自己的子女不孝顺,农村老人对养老院的抵制完全可以理解。
▍养老机构公信度调查分析
考虑到上述情况,本小节将着重讨论城市老人对养老院的看法,尤其关注如下三大问题,即城市老人对养老院的了解程度、入住意愿以及评价。
第一,数据分析显示,民办养老院在老人中受到的关注度远低于公立养老院,老人岁数越大对民办养老院了解越少。在60-69岁的老人中,对民办养老院有所了解的比例是27%;在70-79岁的老年人中,对民办养老院有所了解的比例是22%;在80岁及以上的老人中,表示对民营养老院有所了解的比例不到17%。不同年龄段的受访者对民办养老院的了解程度存有统计学差异,说明老年人岁数越大,对民办养老院的关注程度越低。相比之下,老人对公立养老院了解多一些,受年龄因素的影响较小,且无统计学意义的差异。具体而言,以上三个年龄组的受访者对公立养老院有所了解的比例从29%降到28%,再降到26%。总体上看,无论是公立还是民办性质的养老机构在城市老人中受到的关注度都较低,民办养老机构比公立养老机构受到的关注度更低。
第二,数据分析显示,在入住意愿和养老机构选择问题上,民办养老院也排在公立养老院之后。在60多岁的老年人中,表示如果需要愿意去民营养老院的比例是26%;在70多岁的老年人中,愿意去民营养老院的比例是27%;在80多岁的老年人中,愿意去民营养老院的比例是26%。不同年龄段的老人表示需要时会考虑入住到民办养老院的意愿无统计学差异。相比而言,在60多岁的老年人中,愿意到公立机构养老的比例是52%;在70多岁的老年人中,愿意到公立机构的比例是47%;在80多岁的老年人中,愿意去公立机构的比例是39%。不同年龄段的受访者表示需要时会考虑入住公立养老院的意愿有统计学意义的差异。这也就是说,表示在需要时希望住到公立养老院的意愿在60多岁的老年人中最强,但随着年龄增大,入住公立养老院的意愿则变弱。概括而言,表示需要时愿意入住到公立养老院的意愿明显强于入住民办养老院的意愿。
第三,调查发现民办养老院在老人中获得信任度较低,表现为老年人对民办养老院的认可度远低于公立养老院。在60多岁的老人中,认为民办养老院“比较好”的比例是20%;在70多岁的老年人中,认为民办养老院“比较好”的比例是24%;在80多岁的老人中,认为民办养老院“比较好”的比例是28%。不同年龄段的受访者对民办养老院的认可度没有统计学意义的差异。至于对公立养老院的看法和评价,60多岁的老人表示公立养老院“比较好”的比例是34%,70多岁和80多岁的老年人表示公立养老院“比较好”的比例在37%上下徘徊。不同年龄段的受访者对公立养老院的认可度也没有统计学意义的差异。概而言之,老人对机构养老方式的认可度都比较低,但对民办养老机构认可度则更低。
综上所述,受访者对养老机构的了解不够,入住养老院的意愿不强,同时对养老院的评价较差。尤其应该注意的是受访者对养老院的较差评价,显示出养老机构普遍缺乏公信力的严重问题,而民办养老机构缺乏公信力的问题更令人感叹。
若换一种说法表示,受访者对养老院不了解的问题带有普遍性,表现在70%以上的受访者对公立或民办养老院都不了解,对民办养老院的不了解程度更大。另外,在涉及到需要时是否愿意入住养老院的问题上,表示愿意的受访者明显倾向于公立养老院。但是,表示即便需要时也不愿意住到公立养老院的比例仍然很高,达到50%之多。至于民办养老院,受访者表示需要时也不愿意住民办养老院的比例则更高,达到70%以上。
再有,受访者对养老院的评价属于“比较差”和“一般”的比例过大,认为公立养老院“比较好”的比例过低,在三个年龄段的老人中都不到40%,而认为民办养老院“比较好”的比例则更低,在三个年龄段的老年人中均不到30%。
总之,城市养老院的发展面临着巨大挑战,其中民办养老院的公信力问题最为严重。
▍养老机构公信力问题分析
为弥补统计数据只见整体且不见具体的缺陷,“中国适老社会服务研究”开展了一系列定性调查。我们在5个焦点组,每组选取了8-10位60岁以上的老年人参与,最终共有51位老年人参与了访谈,访谈对象的平均年龄是73岁。
对焦点组访谈材料的分析发现,城市老年人对由子女承担的家庭养老方式没有寄予很大希望,甚至很少提到子女的养老责任,反而更多关注日常生活中的就医困难和突发事件。例如,一位80多岁的老人说:“平常上医院怎么办,吃饭怎么办?这些是我们关心的问题,但是更重要的问题是生病了怎么办,如果那天楼下的人没听见响,上面的那个人就走了,我们最害怕的就是这些。”在这位老人所在的社区,由于子女求学、工作或在国外定居等原因,多数老年人处于空巢生活状态,对子女亲力亲为的养老方式之期待,可谓微乎其微。这样的态度在其他老年人中也非鲜见。在另一个北京焦点组访谈中,一位老年人说道:“别人都说过了,我们注定是最后孝顺的一代,也是被独生子女抛弃的第一代,这是肯定的,不管你一个孩子怎么样,他精力有限,所以说我们就只能自己想办法。”
在三个焦点访谈组中都有老人表示无法自理的时候愿意入住养老机构,但这种养老意愿的表达多是对子女的理解和对现实的妥协,而并非对养老机构的认可。老年人考虑入住养老机构时往往会发现阻碍重重。首先,民办养老院多,公立养老院少,老年人倾向于入住公立养老院,但一床难求,需要排队。再有就是城区养老院较少,郊区养老院较多,但距离较远,令希望搬到养老院的老年人倍感惆怅。将养老院选址在郊区而非市区或许有合理的成本和环境考量,但却给老人造成了不便。
公立养老院需要排队等待的问题在受访的广州老人的叙述中表现得十分明显。其中一位老年人说:“如果说哪个老人院最好,白云区那个海军疗养院隔壁那一家,就是广州市民政局办的,公立的,那个费用就稍微没有这么高,但是那个很难进去,要排队的。”另外一位老年人补充说:“公立,它是这样子,你要有本地户籍你就可以排队,排三年、五年,有一些人退出来了,有床位了,你就可以排”。还有一位老人则补充说:“65岁可以排,没有到65岁不能排”。
至于花费问题,正如一位北京老年人所言:“总感觉到民办养老院对我们这些人就是说管不到我们这些人。像我们企业退休的,这点退休费真不够,两三千块钱,您说够退休吗,就说现在找这好的养老院,咱也去不了,钱不够”。
在焦点访谈进行过程中,我们已感到老人屡屡提到不信任问题。为此,我们通过定性分析软件,对焦点小组访谈中老人提到的信任问题进行了统计。分析结果显示,导致不信任的事件、经历、感觉以及看法在较为完整的陈述中被提及48次。其中,医疗服务被提及15次,在所有较为完整的陈述中为最高,养老机构被提及9次,在较为完整的陈述中为第二。这两个让老人感到纠结的社会服务领域恰恰直接牵扯到老年人的安康。
▍不信任问题分类、被提及频次及典型原因
打着养老机构幌子的诈骗尤其让考虑入住养老院的老人焦虑。一位年长女性为我们讲述了其中一种诈骗方式,即以邀请老年舞蹈队演出为名,鼓动老年人投资兴建养老机构,接受个人投资后,对方便携款潜逃。一位80多岁的老人也分享了朋友遭遇养老机构的承诺无法兑现的现实问题:“我觉得现在最重要的是社会的诚信问题,现在的养老机构,你要不信任的话你怎么参加。好多机构不是关怀,而是看着你口袋里的钱,讲什么医疗条件好,进北京有多少车,结果有一个人交了100多万,搞了一栋房子,想回城的时候等了好久都没车,好不容易搭着我们的便车才回来。” 部分老人认为,就民办养老机构而言,诈骗之多自不必说,但也有一些人最初确实想认真地从事养老事业,无奈实力不足或者经营不善,不能长久。就此问题,一位老年人尖锐地指出:“这几年养老机构很多,入住率很低,最初他们也想办好吧,但如果入住的人少了,资金链就断了,就变成骗你钱了。”
我们在访谈过程中强烈感觉到,经历过集体时代的老年人对公与私的印象根深蒂固。公立养老机构意味着实力雄厚、规范、价格公道,以公益和为人民服务为目的,但公立养老机构不是有入住排队难的问题,就是有服务质量差的弊端。私立养老机构虽然名曰民办民营或民办公助,但这种类型的养老机构以盈利为目的,意味着价格高昂、实力不够,且缺乏监管。更值得注意的是趋利型机构养老方式在老人看来往往意味着不道德,而不会将之与个性化高质量服务联系在一起。
需要说明,我们在上海访谈的一部分老年人已经入住社区养老院,但对社区养老院持否定态度者大有人在,首当其冲的问题是对老年人不尊重和对老年人自由的限制。其中一位入住者这样说道:“养老最重要的就是要对老人的尊重,另外要给老人自由。自由是老人的天性”。另一名老年人说:“我们这个敬老院条件还可以的,环境优美,设施也蛮多的,乒乓台子都有的,但是就是不是经常开放。”还有一位老年人说,养老院不允许老年人自由出入的规定使得入住的老年人感觉“像笼中鸟一样,堵在这个笼子里面。”
至于护工职业伦理的问题,一位老年人形象地说:“你经济好一点,你给得起钱,护工就对你这个老人好一点,如果你没有钱去请专门的护工,都是一般的护工,那就很难说了。照顾完就要给个红包,这个就好一点,这个是社会的现象,没有办法”。对护理问题的不满还导致部分老人将在医院终老视为最佳选择。一位老年人举例说道:“谁都知道一个人病得很厉害时,医院最保险。我们有个同学,幸亏她儿子前几年的人脉,才能够住到医院里,其实一般人根本住不进去,结果最后死在医院里,就是没有什么痛苦,但有这样的条件,人人都羡慕。”
▍福利多元主义的困境
康有为在《大同书》中曾指出中国传统宗族福利保障模式的狭隘性,认为只有将生育、教养、老病、死丧等私人事务归于公共福利事业,建立以公养、公教、公恤为名的社会福利保障制度,人类社会才能真正走向大同世界。所谓公养即指妇女怀孕后由政府来赡养实施胎教,婴儿出生后一律由公立的育婴院之类的福利机构抚养;所谓公教是要普及全民义务教育,即从小学到大学由公家机构实行义务培养;所谓公恤指人若患病或因工作受伤致残可进入社会举办的医院进行治疗,人到晚年可进入社会举办的养老院。
孙中山同样也将公养、公教、公恤视为理想社会的重要标准和国家的重大责任,希望在“实行社会主义之日,即我民幼有所教,老有所养,分业操作,各得其所”。在孙中山看来,老年福利是社会福利最主要内容之一,当属中国国民权利之一种,应该使之制度化规范化,以达到“幸者为望人为富翁,则不须他人之照顾;设有不幸者半途蹉跎,则五十年以后,由国家给予养老金”之目的。
将社会力量引入老年福利保障的主张则出现得更早。太平天国时期的洪仁轩在《资政新篇》一文中极力主张要依靠私人捐助施舍兴办各类社会福利机构,包括鳏寡孤独院,使无依无靠的贫穷百姓能老有所养。考虑到当时中国已具有老年福利功能的民间组织包括家族制度衍生出来的义庄、邻里老年互助组织以及设于寺院道观的安养堂,洪仁轩的主张虽然基于对西方慈善组织参与福利事业的欣赏,但亦与中国国情一脉相通。
由于军阀割据、战争频繁、社会动荡,中国在长时间内未能实现康有为和孙中山提出的国家负责保障老年福利的主张。洪仁轩所言的老人福利保障之民间努力也受到各种不利因素的阻碍,所幸并未完全消失。例如,民国时期在安徽、河南、河北、山东一带流行的老人会地方称呼包括“福寿会”、“寿星会”、“白袍会”、“孝帽会”等,入会者定期交纳会金,会员需要祝寿或发丧时,可得到其他会员的财力和人力支持。
新中国成立后,政府在城市依靠单位制度建立了退休人员生活保障机制,同时兴建了一大批属于公共福利性质的养老院。在农村,政府逐步建立了普及到全国的五保户制度,主要依靠农业合作社和人民公社制度,以供给粮油、副食品、生活用燃料、服装、被褥、生活用品、零用钱、住房、医疗以及丧葬费用等方式,救济没有生产能力的村民,其中的受益人包括没有法定抚养人的老年人。
改革开放后,随着一胎化对家庭结构产生的巨大影响、社会老龄化程度的迅速提升以及市场经济的发展势头,涉及到老年人的社会福利问题受到政府、学界、媒体以及公众的广泛关注。值得注意的是近年来不少中国学者在福利多元主义思潮的影响下认定福利事业的社会化的关键步骤之一在于将市场机制变为中国养老事业未来发展的基石。例如,鲍柏焕认为中国养老事业社会化的主要目的是建立政府宏观管理和民营机构自主经营管理机制,在引入市场机制的同时利用各种社会福利资源,逐步实现养老服务供给主体的多元化。又如,白迎春提出政府要将优惠政策落实到位,允许出资人适当分红,再利用评选的办法,筛选出一批模范示范养老机构,形成连锁经营模式。令人遗憾的是市场失灵和政府失灵的问题在养老领域屡见不鲜,甚至见怪不怪,其中最严重的一个问题就是养老机构的非营利属性和养老机构营利欲望的对峙。
营利性机构当然以营利为目的,但非营利性机构并非不能获得利润,只是要将利润用于机构发展。然而,许多民办养老院,甚至一些公立养老院,认为不收取一定的费用就无法保证机构的正常运行,而只要收费就等于是合理的营利行为。在实践中常常出现的问题是以养老地产名义获取廉价的土地转让、以非营利名义申报资质、以养老为借口获得优惠政策,但经营却以盈利为核心,以减少服务人员数量、降低服务质量、压缩投入、廉价利用政府提供的场地等手段进一步获利。此类做法损害着公众利益,也是养老机构得不到公众信任的直接成因。
综上所述,我们认为影响中国机构养老事业的福利多元主义若不能跳出信任危机的陷阱, 则中国机构养老的社会化过程不过就是市场化,而且可能会变为一个野蛮的市场化。
本文原载《人口与发展》2017年第05期，原标题为“福利多元主义的困境：中国养老机构面临的信任危机”。篇幅所限，内容略有编删，注释从略。
