特色医保太邪门，算进不算出

马列托主义者

你这种计算太精了吧
对方保险公司已负担医药费12292.51元中已经包含自费部分2795.67，你为什么在总的中扣除？？？？？？？？？？。纳入医保结算额13748.84元中对方保险公司只负担医药122921.51-2795.56=120125.95元，需要我让对方保险公司已负担医药出示依据吗？你们应该按照（1456.33+2795.67-500）*0.75=2714元支付我
对方保险公司已经出示证据他们未报销4000多元医保费，是不是需要对方保险公司进一步说明，应该自费的部分他们已经在已报销部分中包含了，而不是含在未报销金额中。

你们办事太不专业，在未确定的事情上为什么不让我进一步确认，自说自话把这个应该自费的部分算进未报销金额，这是你们应该的办事态度吗。你们应该让我向对方保险公司确认后再定啊


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下面是当局的回复


您好，参保人员住院发票共计16544.51元，其中自费2795.67，纳入医保结算额13748.84元，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二项规定：应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。故扣除对方保险公司已负担医药费12292.51元，剩余纳入医保结算额共1456.33元。根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》第二十六条规定：居民医保起付标准为500元，超过起付标准，在40000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按75%的比例结付，故最终赔付=(1456.33-500)*0.75=717.25元。

马列托主义者

为什么医保中心认定的应当自费部分不包含在车险保险公司（第三人负担）已经理赔中的，而是含在未理赔款中？有什么法律依据？

马列托主义者

为什么医保中心认定的应当自费部分不包含在车险保险公司（第三人负担）已经理赔中的，而是含在未理赔款中？有什么法律依据？

最起码应该按照未理赔和已经理赔的比例分摊。就是4000/14000的比例分摊，而不是你们这种毫无法律依据也没有合理的计算方式。

马列托主义者

如果你没有法律依据，按照合理性，应该按照车险公司的已经理赔款和未理赔部分的比例分摊应该自费的部分，把车险公司帮我们承担的应该自费的部分从你们的保险金额中包含进去
就是如此：
2795.67*4000/14000=798元是应该自费部分车险公司未理赔，剩余约1996元应该自费部分车险公司已经理赔，不是你们免除报销的部分。
就是你们应该至少赔付我妈，（1456.33+1996-500）*0.75=2214元