中国医改世纪大突破

　　市场化改革对医疗保障体系的影响

　　玛雅：医疗不能放任于市场，那么中国的市场化改革给医疗保障体系带来了什么影响?

　 　李玲：市场经济对中国医院的发展起了很大的促进作用，特别是大医院。只要是靠市场机制，资源一定往高端走，因为人们对医疗服务的要求是趋高的。如果病人 把医疗服务作为商品来消费，他一定去最好的医院，看最好的医生，用最好的药和耗材，以一万来防万一，那么资源当然就往高精尖走。从这个机制来说，中国医院 的发展确实是跨越性的。尤其是最近十几年，不要说北京的大医院，就是省级的三甲医院，配置上、技术上都赶英超美。这是市场的功劳，极大地促进了医学科技的 发展。但是费用越来越高，老百姓的负担不断加重。

　　另一方面，它同时掏空了基层。只要是好一点的医生，村里的被镇里拔走了，镇里的被县里 拔走了，县里的被省里拔走了……基层现在奇缺合格的医生。而且在市场机制下，现在哪个大学生是往回走的?我到农村调查，一些老人讲，现在县里、乡镇，村里 就更别提了，医生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那个时候协和医学院的毕业生都有可能分配到县里，分到乡镇，现在根本不可能。这就是市场的力 量，它使资源往上走，基层都空了。但是大量的病人是在基层，所以就必然陷入小病拖着，大病扛着，因为真正能从基层走出来看病的人是少数。

　 　回答你的问题，市场经济对我们整个医疗保障体系的影响是非常大的。某种程度上，它提高了城市人的医疗服务水平。但是医院的发展是靠掏病人的钱，而且过度 医疗、用药的问题普遍存在，这个代价是巨大的。它带来的结果是民怨沸腾，从八十年代改革开始，老百姓越来越感到看病贵、看病难，很多家庭因病致贫、因病返 贫。总结起来，市场机制对每个医院的微观效率是非常好的，但是对整个医疗保障体系的宏观效率，要打一个很大的问号。

　　玛雅：也就是说，中国前一次医改的不成功是市场化的必然结果。

　 　李玲：其实前次医改并没有一个真正系统的改革，它就是一个放的过程。政府降低投入了，说医生捧着金饭碗讨饭吃，就把他们推向市场，让他们自己去挣钱。一 开始医生是不愿意的，但是把他推下去以后，他如鱼得水，发现各种钱哗哗的就来了。当时卫生部很多人是反对的，说这样会把这个体系冲垮，毁了这支队伍。不幸 被他们言中了。把医院和医生推向市场后，受到最大伤害的是这支队伍。实事求是地说，中国医生队伍中大多数人还是很好的，因为选择从医的人慈悲心怀比一般人 要强，他是为人家服务嘛。但是在这种市场化的大环境中是一种逆向淘汰，老老实实坚守的人是守不住的。

　　玛雅：风气坏了，把人心也带坏了。

　　李玲：现在这支队伍在老百姓心目中已经失去了他们应有的形象，这就是为什么今天医患关系这么紧张的根源。

　　基层医改是社会领域改革的一个伟大实践

　　玛雅：前次医改失败，才有了新医改，已经搞了三年。你对新医改有何评价?对陈冯富珍的看法是否有同感?

　　李玲：新医改，你应该多下点笔墨来写，这三年的成绩真是了不得。它不仅仅是就医疗而医疗，解决一个看病贵、看病难的问题，我的评价是，它为我们未来的改革开启了一条新路。

　 　这三年从 2009年开始，我从头都参与了。老实说，2009年医改方案刚出来的时候，我挺担心的，因为方案可操作性不强，背后还有利益博弈，以及官员们的糊涂认 识。当时有财政部的官员说，医疗，让市场解决。我跟他说，如果让市场解决，你第一个下岗。财政部门的钱是老百姓的税钱，是公共财政，如果连医疗这样的问题 都让市场去解决，那老百姓给你交税干什么?谈到医改，他说，我们不能养人，要养事，养人他就不干活了。要是在美国，像这样的官儿第二天就得下台。凭什么不 能养医生，要养你?你是不是老百姓养的?你比医生强在哪儿?他自己被老百姓养着，他一点感觉都没有，说得堂而皇之。

　　当时中央说了，政府 主导、公益性，方向原则都很明确，但是在内容上，医改方案一点不具备可操作性，基本上是你想怎么做都可以。大家开玩笑说，我们的医改叫“特奥会”，枪一 响，人往四面八方跑，因为不知道目标在哪。比如昆明，继续卖医院，还成为公立医院改革的试点城市。那叫政府主导吗?叫公益性吗?卖谁不会呀，把祖宗的东西 卖了，套现钱，这叫改革吗?

　　但是后来做起来，我发现基层有很多人真会干事儿。上面不大好操作的方案下来，基层能创造性地落实，中国发展 的真正动力在基层。有些地方做得很好，比如陕西神木县，搞全民医疗。我和神木县委书记聊过，他很有思想。他们是煤炭县，很有钱，他说，政府有钱了，不就是 给老百姓谋福利吗?所以他率先实行免费教育、免费医疗，特别受欢迎。但是财政部门有官员质疑他，怎么能免费呢?全民免费是兜不住的。但是神木做到了，人均 400元人民币，县委书记和普通农民待遇完全一样。现在我们有些离休干部，一个医疗卡全家吃药，因为他知道马上就没有了，所以在家里拼命存药。其实像神木那样，老百姓知道，什么时候有病都能看医生，不要花多少钱，他干吗还要存药啊?费用反而下来了。

　　中央领导人去神木，老百姓都围上去欢呼。老百姓对领导人那么热情，因为他们得到了甜头。经济发展以后，免费教育、免费医疗，神木老百姓发自内心说共产党好，人民政府好，共产党应该永远执政。

　　像神木这样的只是星星点点，因为只是一个县，医改做得最好的是安徽省。当时安徽的常务副省长孙志刚，他真去干，真去改，落实基本药物制度。当时国家定了307种基本药，这些药在基层用，要取消加成，实施零差率。

　　玛雅：取消加成，实施零差率是什么意思?

　　李玲：我们允许医院对药品加成15%卖给病人，落实基本药物制度，实施零差率，就是在基层这 15%不能加了，进什么价卖什么价，这 15%由政府补贴。

　　孙 志刚下去调研，发现乡镇卫生院基本上是靠药养着，根本不是 15%的加成，100%的都有，平均在 70%以上。也就是说，落实基本药物制度，如果只取消 15%的加成，根本无济于事。它还是在以药养医的旧制度上运行，只不过 15%由政府掏，那医生更要多开药了，所以还是个无底洞，根本解决不了老百姓的医疗问题。

　　孙志刚发现医改方案不可操 作，他就自己设计。他的设计是，要真正解决百姓看病问题，乡镇卫生院一定是不能赚钱的，必须要回归公益性，变成真正是政府举办的乡镇卫生院和城市社区医药 服务中心，政府保证它的运行经费、人员工资。回归公益性机构后首先是人的问题，如果还按旧的机制，养了很多庸人，可能会回归大锅饭，干好干坏一个样。所以 他设计了竞争性的用人制度，让所有社区、乡镇卫生院的医生重新上岗，定编定岗不定人，把没有资质的人员都分流了，将近2万人。而且很平稳，没出任何事，给 他们出路，让他们心服口服离开。然后是激励性的分配制度，首先严格岗位定位，你上岗后要完成什么职责，对你怎么考核，干得好拿多少钱，干得不好拿多少钱， 实行优劳优得。

　　他最厉害的一套设计是药品的招标采购。为什么我们现在药品越来越贵?因为都是假招标，都是利益。所谓招标是要以量来定 价，但我们现在没有量价挂钩，因为不知道一个药用多少量，所以招的都是虚标。什么叫虚标?就是一个药，一招标几十家药厂都中了，用谁家呢?这些药厂就二次 公关、三次公关 ……为什么给医院和医生送钱?你要用我的药呀。孙志刚的设计，是把这中间虚的部分给挤掉，因为不是药贵，而是在流通过程中价格涨了几十倍甚至上百倍。他就 想出一招，真是中国人的智慧。他说，我是 6800万人的市场，我给市场。一个药我只招一家，你中标以后这个市场全是你的，你不需要公关了。这样一下子就把药价给杀下来了。

　　所 以，安徽医改的整体设计是环环相扣的，是综合医改。它不是一个单项政策，而是一系列的政策来保证基层老百姓有了病，去乡镇卫生院能看得起、看得上，而且看 得好。安徽医改是一个系统的重新构造，破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新制度。从某种程度来说，安徽医改救了中国的医改。所以，对中国的事有 时不要太灰心，总有人能够在关键时刻站出来。

　　玛雅：共产党里不乏真正干事儿的人。

　　李玲：这就是为什么我们的制度是有 希望的。李克强副总理这次推医改功劳很大，他很好地利用了我们制度的优势，动员、组织各级干部落实医改。比如他首次开办了各省常务副省长学习班，认真学习 医改的相关理论和政策。他亲自与这些省长们座谈，并和他们签订落实医改责任书。他还多次召开医改现场会，从各地的实践中总结经验教训。在这个过程中，他很 快就发现了安徽经验，并不断指导和推进，最终将安徽经验上升为全国模式。2010年底，孙志刚被调到北京，担任国家医改办主任，负责推动基层医改。我们的 体制就是应该大力提拔这样的人，不能是那些跑官卖官、不干正事的人噌噌往上升。

　　玛雅：安徽模式已经在全国推广了?

　　李玲：是啊。基层医改 2009年开始，2010年起色不大，2011-12年，安徽模式在全国推广，基层医改的效果一下就显现出来了。

　　我前一阵子跑了一趟基层，普遍反映好极了，农民现在真的看得起病了。各种渠道全国人大、政协的人员下去调查，回来都说，基层医改真是了不得，老百姓普遍叫好。农民说，这些年共产党干了两件好事：义务教育和医疗改革。

　 　我觉得，基层医改就像一场静悄悄的革命，彻底从过去那种创收、趋利的机制改为现在的公益性机构。而且还建立了一整套机制，来保证它既是公益性的，还要有 效率，给老百姓提供好的服务。陈冯富珍说的没错，我们的医改，它的意义了不得，真的是在基层破了一个旧制度，建了一个新的制度。而且，安徽一个省能够设计 出整个改革的路径和方法，这套方法对其他领域的改革也适用，就是要做好一个顶层设计，然后系统地来推动，让相关联的每一个部分都和你的目标相契合。

　 　基层医改是社会领域改革的伟大实践，创造性地探索出一条系统化改革的新路。与前 30年在经济领域“摸石头”，“放权、让利”的改革不同，社会领域的改革需要整体设计，统筹兼顾。因此，对新医改，中央有顶层设计：定目标方向和原则方 案，然后地方去探索实现的路径。这种自上而下，自下而上，上下联动，允许试错、政府可控的中国式改革，既使得中央政府能够把握方向目标，又充分发挥地方的 积极性和创造性，因地制宜地探索改革的方法和路径，是实践，认识，再实践，再认识的典范。这也是中国改革的模式，如果我们遵循这样的模式，就没有解决不了 的问题。

　　基层医改也给下一步中国医改探出了一条路。从现在开始，“十二五”规划期间基层医改的城市版已经在北京、深圳起动。这两个城市开始动真格的了，一定要把趋利的机制给破掉，让医疗回归救死扶伤的本质，让医生回归救死扶伤的本职。

　　玛雅：你对北京公立医院的改革有什么评价?据报道，7月 1日北京友谊医院率先进行医药分开试点改革，当日医保患者次均费用下降了 10%，人均减少花费59.9元。

　 　李玲：北京医改很有创造性，在探索如何综合医保、医疗和医药作用，调整医院的收入结构，使医院回归公益性。现在医院要挣 15块钱，得开 100块钱的药，有 15%的加成。北京怎么改?通过医保直接付给医院 15块钱，100块钱的药你就省了吧。现在一个普通挂号是 42块钱，有医保的人还是出 2块，40块钱由医保出，相当于看一个普通的门诊是 42块钱服务费，医院直接就进 42块钱。过去医院只拿到 2块钱挂号费，40块钱医生得开 300多块钱的药挣回来。现在北京的思路是，你别开这 300块钱的药了，40块钱我直接给你。这 40块钱，他们准备一半给医生，是他的劳务费。

　　我觉得，北京医改是动了核心利益的，但还需要像基层医改那样环环相扣，有个一揽子方案。 其中关键是对医生的激励机制，在保证他正常收入的同时，要把他的后门堵住，因为医院不拿 15%加成了，医生还会通过多开药拿回扣的。那你怎么把这个后门堵住?靠医生的觉悟?有人送钱给你，你会不要吗?而且这么多年也拿顺手了。关键是要像安徽 那样，把药品生产流通中虚的部分给挤掉，让药厂和医药公司没有钱给回扣。

　　玛雅：安徽机制对北京这样的大城市也适用?李玲：完全适用。医改一定要建立一个新制度，让医疗回归它的本质。这样医生的价值取向就变了，通过为老百姓服务来获得收入，而不是通过药品和耗材。那样不是在治病救人，是在坑人。

　 　我认为，公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康的安全，同样很重要。任何大灾大难的危机时刻，都是军人和医生 冲在前面。有人说，把医生养起来，他就不干活了。那军队为什么养着呢?不是一个道理吗?我们现在这种趋利机制，把医生“逼”得一天到晚狂看病，甚至在制造 病。

　　玛雅：对下一步医改，你有什么政策建议?政府和社会还需要做哪些努力，来完善医疗保障体系?

　　李玲：实事求是说， 基层医改是社会领域改革的先行者。短短三年时间，破除一个旧的制度，建立一个新的制度，而且一切都运行得很好，只有中国人的智慧能够实现这一切，只有中国 的体制可以做到。一些国外同行在与我交流时，最佩服的就是中国医改的高效率和强大执行力。在国外，即使设计出来了，也不可能操作。从基层医改的经验我们看 到，中国医改是大有希望的，因为我们的政治制度决定了，只要想干，我们的执行能力是非常强的，有能力破除不合理的利益格局，真正为老百姓提供保障。

　　我对医改的政策建议是，加快城市公立医院改革，或者说加快把基层医改的经验推广到城市。从基层医改实践来看，医改不是医疗领域的技术问题，它是一个政治社会问题。医改能不能做好，第一在于政府的执政理念，第二在于执政能力。只要有这两条，医改一定能做好。

　　玛雅：也就是说，政府和市场这两个轮子，医改是不是应该由政府来推动?

　 　李玲：你看安徽医改，它是政府主导，充分利用市场机制。竞争性地用人、激励性地分配、规范性地招标采购，这些都是市场机制。医改是一个政府主导的制度设 计，肯定不能让趋利的市场机制放任自流，因为涉及人民的健康，人命关天。这个问题，我比较认同北欧的观点，该市场的就市场，该政府的就政府。经济领域就放 手给市场全球化的竞争性的市场。但是社会建设领域，教育、医疗、养老、基本的住房，这些应该是社会福利，就应该由政府统筹安排，系统改造，让每个老百姓都 有个定心丸。三年基层医改的成绩证明，我们完全可以重建社会主义医疗保障体系，不需要花多少钱，甚至比市场机制更省钱，因为资源配置更合理，更有效率。

　　玛雅：三年基层医改是一次给执政党加分的实践?

　 　李玲：应当加太多分了!某种程度上，这三年医改巩固了党在基层的执政基础。政府不是万能的，但是民生领域是政府应尽的责任。我们过去忽悠“不找市长找市 场”，什么都到市场去找，这是因为我们对经济和社会发展的认识有局限性。所有资本主义国家，社会领域基本上都是社会化管理，而不是市场化管理。奥巴马的医 改法案能通过，因为全民医保的社会化管理是一个大趋势。而我们很多人的理念是，社会领域还是要分，卖医院，卖学校，放弃了政府的责任。这 个理念一定要改变，医改能不能成功，很大程度上在于理念的共识。政府到底应该干什么?以什么样的路径和方式来实现给老百姓提供民生保障?怎么能把社会主义 国家的优势充分发挥出来?而不是把我们的优势丢掉，去学别人的劣势。奥巴马为什么没这么干?他干不了。他要是有我们这么一批公立医院在手上，睡觉都笑醒了。我们有公立医院，却要卖掉，这是本末倒置。所有民生领域的建设和创新都是社会主义国家的最大优势，你把优势丢掉，你的执政基础在哪?

　　玛雅：前面你提到 2006年给中央政治局讲课，你的印象如何?可不可以说，中国最高领导层是一个善于学习的集体?

　 　李玲：中央政治局集体学习的制度是中国式的创新，真的是非常独特的。我当时身在其中，感到一种震撼!中央政治局委员加上各部的正部长，七八十个人在一起 学习，这确实是中国特色。虽然讲的内容不完全是我想讲的，但是我觉得，可能这恰恰是个优势。因为每个学者有自己的观点，完全去谈自己的观点可能是个误导。 而组织一个班子来准备讲稿，最后的结果可能会有一个平衡。应该说，最后讲的内容还是经得起检验的，并不是偏颇的看法。而且政治局每个月都在一起学习，至少 在这个领域，他们花了一个下午的时间，掌握的知识量也比较大，对每个专题所讲的内容有比较深入的了解。

　　但是可以改进的地方也很多，比如 我当时建议，为什么不用多媒体 PPT?用 PPT的效果要好很多，信息量会大很多，比传统的念稿的方式要生动。另外讨论交流也还可以再多一些，鼓励更多的干部利用这个机会建言献策。这样既学习了， 又能集思广益，还能考察干部的水平。讲课老师也可以是来自基层的干部和群众，让基层的创新成为学习的鲜活材料。总体感觉，中国这种学习模式非常好。中国改 革已经没有现成的理论和模式可以效仿，但只要领导人不断学习，发现问题，针对问题找出答案，积极解决问题，我们的领导力就能与时俱进，不断加强。

　 　国外各方面的人经常来中国访问，我在跟他们的交流中发现，他们基本上都评价，就单打单的水准来说，中国领导人比美国领导人水平高。我想，这是因为我们领 导人的学历比较高，还有中国的事情太复杂，他们在实际操作中得到许多经验，人才是用出来的!我们的领导人不断在学习和实践。而美国是一个相对稳定的社会， 领导人就管那一点点事，所以惰性比较强，与时俱进的本事不够大。这一点，我比较赞成香港中文大学王绍光教授总结的边学边干的模式。

　　玛雅：王绍光教授认为，中国模式的一个关键词就是“边学边干”。

　　李玲：其实中国医改就是边学边干的模式，是在边学边干中取得了今天的成绩。

　　玛雅：报道说，新医改方案从最初酝酿到定稿通过，经历了一次政治局集体学习、三次国务院常务会、一次政治局常委会，从基本理念、基本原则到基本路径的确定，都是在中央和国务院的直接领导下完成的，是顶层的科学设计。

　　李玲：中央对新医改确实非常重视，政治局先后两次集体学习，一次是 2006年研究医改方案的时候，第二次是在 2010年实际推进阶段。在落实医改的过程中，安徽通过深入调研，设计出一系列配套政策

　 　基层医疗机构公益性保障制度、竞争性的用人制度、规范化的药品招标采购制度，等等。安徽这种创新精神和制度设计得到中央的肯定，被认真加以总结并在全国 推广。现在回头看，这整个过程就是一个从中央到地方学习、实践、总结、推进的过程，是边学边干的模式。所以我认为，与其他同期开展医改的国家相比，中国医 改的运行、推进机制与众不同，可谓独具匠心，实际上是一条具有中国特色的社会改革的操作路径。三年医改的成功经验，充分证明了“中国模式”的可行性。这种 模式不仅适用于医改，也为今后其他领域的改革提供了有益的启示。

　　(作者玛雅文成于2012年 8月、北京)