四、几个理论问题的探讨 (一)贫困地区医疗卫生定位和责任 从80年代以来，我国财政体制从传统高度集中的"统收统支"向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的医疗卫生支出职责交给了地方政府。这与世界上大多数市场经济国家通常由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的制度安排相反。上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。 在以GDP增长为政绩指标激励机制下，地方政府只热衷于GDP、招商引资等指标。地方政府搞医疗卫生和教育，尤其是贫困地区政府，既没有积极性，也没有能力。这导致地方政府对一些公立卫生机构经费补助日益减少，或者直接将其变卖。地方财政卸包袱的冲动，可以说是医改市场化的重要原因。 因此，解决问题的关键，是坚持科学发展观，明确政府职责。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准。地区间财政能力差异的问题，应通过强化转移支付来逐级解决。 (二)"宿迁模式"解决不了"看病贵"的问题 "宿迁模式"把医疗卫生事业定位为"经营性行业"，并认为"只要是经营性的行业，就可以放到市场上去竞争，通过竞争降低价格，提高质量，改善服务"。我们认为这一定位是不准确的。 由于医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等特性，以利润为导向的市场化必然导致医疗行业的价格一路飙升，难以控制。美国就是典型的例子。 通过竞争来控制医疗价格的思路，短期内可能有效。但长期来看，医疗市场的竞争并不能导致医疗价格的下降。因为医院竞争的手段主要不是价格。我们注意到，只要有条件的医院都在努力扩大规模、引进设备，连乡镇卫生院也不满足于门诊的收入，要提升档次、做大手术。也就是说，医院的竞争主要表现为"非价格竞争"，即医院竞相提供最先进的高科技医疗服务，提升品牌。 理论上，竞争的市场上只要供大于求，价格就可能下降。竞争确实使得挂号费、单项服务等患者能够看到和比较的价格下降了。但是在医疗市场，如上面的分析，过剩的供给可以通过诱导需求来消化，医生可以让病人多消费，使出各种招数来“以量定费”，大幅度扩充门诊量，让病人多作检查，增加了不必要的检查和手术，其结果是医院服务量的扩张与整体医疗费用的上升，竞争愈烈，费用愈高。这样下去，看病贵的问题只会愈演愈烈。这点是医疗卫生市场与其他消费品市场的巨大不同之处，也是当前理论和实践工作中的薄弱认识点之一。
(三)"引入市场机制"和"政府举办医院"并不矛盾 "政府主办医疗机构"和"引入市场机制"两者完全可以结合起来，同时结合市场和政府干预两者的优点，建立既有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性的制度。 我们调研中发现，老百姓对宿迁人民医院(过去是当地最好的公立医院)比较信任，只要是有经济能力的或者是大病都会去人民医院，尽管原人民医院的医生有一定的流失，但老百姓对政府医院的信任还是比对其他医院强。 我们与医院院长和医务人员交流中也发现，医院所有制并不是医院经营绩效的关键，医院院长和内部管理是医院成功的重要因素。 就我国的现状，应当保留相当数量的公立医院，并且由政府严格控制总费用。同时，要改进政府对医院的管理机制，使公立医院之间形成竞争，但是要彻底消除公立医院的盈利动机，使其之间的竞争不能是面向利润的竞争，而是控制成本、改进质量的竞争。 五、总结 宿迁的医改，通过公立医疗机构的转制，改变了政府直接办医的局面;通过引入社会资本，快速扩大了医疗资源，并形成了医疗市场的竞争格局，促使医疗机构引入企业经营机制，从而提高了医务人员的积极性，改善了医疗服务的质量，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价。但是医改的最重要的目标：公共卫生发展和"看病贵"问题的还没有解决。 其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。改革后，医院盈利动机并未消除，反而得到了加强;过快的开放医疗服务市场，一味追求资源总量的扩张，确实导致了大量不规范竞争行为的存在;由于信息不对称，医院总是可以通过各种手段来增加收益，都会竞相引进专家技术，购置更先进的医疗设备。 供给的增加导致医疗服务、检查、手术和药品过度使用，结果是医疗费用快速上涨，不仅仅浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命，最终还是使得老百姓看病更贵。
虽然政府职能转变了，不再"办医院"了，但是政府"管医院"还有待加强，公共卫生还没有得到很大的加强，尤其是长效的投入机制还没有形成。一个客观原因是宿迁经济还并不丰裕，政府还没有非常大的能力投入，更重要的原因是发展理念的问题。 宿迁卫生局长曾对媒体表示，宿迁医改敢以身涉险，其实是被逼出来的。根据我们的调研，这种改革方式是没有办法的办法，并不适合所有的地方。 从长期来看，相信如果政府调整对公共卫生建设的思路，加大对公共卫生和基本医疗服务体系的投入，加强政府主管部门对医疗和医药的监管;随着医疗市场竞争的发展，医院和医生行为的进一步规范，宿迁的医疗卫生体系未来将给当地老百姓提供便利、优质的服务。但是，这种发展模式完全符合理论和国际实践所体现的医疗卫生市场化，因此也将出现理论和大量国际实践所证实的结果——老百姓所承担的医疗负担将越来越重。
对宿迁发展模式的思考——一个题外话宿迁发展模式考量着我们经济增长模式和政府职能。作为一个经济相对落后的地区，宿迁采取了超常规的发展方式，以“市场化、工业化、城市化”为目标。但我们发展的真正目的是为了什么?我们就此问题多次询问当地官员，没有得到回答。 当地各级政府的首要工作是招商引资。每个政府部门、当地的一些大型企业都承担一定额度的招商引资任务，并作为单位负责人的考核指标。这些制度有悖于政府基本职能，特别不利于公共服务部门工作的开展。比如教育局、卫生局等负责社会事业发展的部门，虽然宿迁经过独特的教育改革和医疗改革，改变了直接"办事"的职能，但是政府职能转变的目的是加强政府对这些领域的管理。如果这些非经济部门也必须全力从事招商引资工作，那么必然会影响他们对行业管理的精力，从而削弱改革的效果。 积极招商引资，发展经济的同时，必须要因地制宜地探索适合当地情况的发展模式，保证我们的发展是为老百姓造福。我们过去的改革和发展过程中，一些地方已经付出了很沉重的代价。经济发展了，环境被污染了，生态也破坏了，健康被损害了，导致很高的社会成本。例如苏南、浙江等地方，因此这些地方现在开始了产业结构的调整。从宿迁的一些宣传来看，当地政府也认为这是宿迁发展的一个机遇，苏南、浙江的一些企业会进行搬迁，宿迁也在千方百计的吸引这些企业落户。但是被调整和淘汰的主要是对环境污染比较大的产业，在引入这些资本的时候必须防止对当地生态环境的破坏。否则，顺着这种发展路径，中国在经济发展的过程中，从沿海到内地所有的生态环境都会一步步受到影响，这不符科学发展观，将付出很大的代价。 [1] 参考“宿迁医改真实表情”，周文水，《人民网-时代潮》，2005年第十八期。[2] 参考“仇和宿迁十年之治”，刘炳路，《新京报》，2006年1月26日。 [3] 参考“‘铁腕书记’仇和离任宿迁 调任江苏省副省长”，刘炳路，《新京报》，2006年4月14日。 [4] 最早的设计称为“防保所”，但是卫生部相关文件要求每个乡镇至少保留一个卫生院，所以宿迁将防保所也挂牌称为“卫生院”。 [5] 参考“宿迁医改、五年激变”，曹海东，《南方周末》，2005年7月21日。 [6] 同5。 [7]参考“宿迁医改、五年激变”，曹海东，《南方周末》，2005年7月21日。
点评：昆明医改到底是为谁服务？ 以下摘自《中共昆明市委昆明市人民政府，关于加快推进医疗卫生事业改革与发展的意见》，2008年4月。仇和当时任昆明市委书记。 三、鼓励社会力量举办民营医院 6.大力发展民营医疗机构。引入社会资本在市县城区和缺医少药的乡镇，按照医疗机构设置规划。依法举办规模医疗机构，到2012年民营医疗机构资产占全市医疗总资产的比例达到70%以上。
点评：民营医疗机构资产占70%以上，有依据和论证吗?为什么认为这就可以提供基本医疗卫生服务，还是根本没有把基本医疗卫生服务当回事?
7.建立公共财政激励办医机制，对固定资产投资不含土地在三千万元以上的新建民营医院，政府按投资额的千分之八到十给予一次性奖励，医疗设备和医疗服务设施。
点评：既然是社会办医，政府为什么要用公共财政予以奖励?公共卫生和基层投入到位了吗?
八明确民营医院税费优惠政策，非营利性医院的土地可申请划拨或政府土地零收益以协议方式出让，其建设过程中免受建设规费的地方留成部分，服务性收费按最低标准减半收取，非营利性医院按照国家规定的收费项目和价格标准取得的医疗服务收入免征各项税收，营利性医院的医疗服务收入直接用于改善本院医疗卫生条件的，自取得执业登记之日起其自用的房产土地车船三年内免征房产税，城镇土地使用税车船使用税，三年免税期满后恢复征税，恢复征税起五年内，地方留存部分先征后返还，六至十年减半返还。
点评：这样挖空心思地给营利性医院减税，到底是为投资者着想还是为患者着想?经过这些措施，营利性医院实际上已经享受和非营利性医院一样的税收优惠了，那么分类管理还有什么意义?
延伸阅读：“仇和新政”——全心全意为资本家服务
网文
2008.2.27.
“仇和新政”说白了其实就一句话：“全心全意为资本家服务”——而且必须“完全”、“彻底”、“极端负责”。
仇大人到哪都刮起一股旋风，但仔细一看就发现这股“仇旋风”从来都是以资本家为“核心”团团转的：
——你投资我服务，你发展我开路，你有难我帮助，你受益我保护
——人人都是投资环境，个个代表昆明形象
——投融资体制等多项改革营造良好的软、硬环境。
——他尤其强调要大力度精简和规范行政审批事项，按照流程最短、效率最高、收费最少、标准最低的原则，再造项目审批流程，“该并的并，该撤的撤，该减的减”
——选拔年轻干部到经济发达地区挂职招商
——把昆明打造成西部地区乃至全国审批最少、收费最少、耗时最少的城市
——建立最严厉的问责制度、最严格的限时结办制度和最严肃的服务承诺制度，着力解决“上热下冷、上活下死、上急下怠、中层梗阻、基层板结、力度递减、效率低下”问题，打造“三最四低”投资发展环境
……
可见仇大人的一切都围绕着一样东西转：投资!投资!!投资!!!——而“资、资、资”(钱、钱、钱)的背后呢?资本家!资本家!!资本家!!!——讨好资本家就有了一切，就能发展。招来资本家就是“一切着眼于发展、一切服务于发展，用发展凝聚人心、用发展破解难题、用发展为民造福、用发展创建事业”，只要能巴结资本家，“什么方法管用就用什么方法”、“先干不争论、先试不议论、先做不评论，允许在探索中有失误、不允许无所作为”——“不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫”;不管黑道白道，请来资本家就是正道。这就叫“解放思想”——树立“完全”、“彻底”、“全心全意为资本家服务”的思想。“不换思想就换人”。敢对资本家不恭、在“招商引资会”上打磕睡的更得换人。与其说“仇和对老百姓好，对官员苛刻”不如说“仇和对资本家好，对官员苛刻”，难怪“一位私营地产公司董事长感慨地说”：“仇书记就是不一样啊!”
明白了这点，就不难明白仇大人的“三不干预”(凡老百姓自己能够解决的，政府决不干预;凡市场竞争机制能够自行调节的，政府决不干预;凡社会组织能够自我管理的，政府决不干预)真正意思其实是：凡资本家自己能“内政“，政府决不干预，凡资本家的活动，政府决不干预，凡资本家成立的机构，政府决不干预——一句话，最典型的“市场原教旨主义”的最高理想境界，难怪“主流精英”们要发出海啸般鼓掌喝彩，让整个社会震耳欲聋——“鲜明的个性”、“大刀阔斧”、“人民需要仇和”、“沧海横流，方显英雄本色”、“是个敢于硬碰硬”、“是个如包青天式的人物”、“铁面无私，义无返顾、矢志不移、百折不挠、坚韧不拔，评价他是个难得的好干部”……
“对老百姓好，对官员苛刻”并不错。问题在于：这个“老百姓”是“全体老百姓”，还是只包括“资本家”?如果“只对资本家好，对官员苛刻”，那所谓“雷厉风行”、“铁腕治吏”之类就未必是好事——忘了当年“铁面”、“铁腕”砸“三铁”、“下岗分流”、“买断工龄”、“改革代价”、“牺牲三千万”、“杀出一条血路来”、“闯地雷阵”之类的“大刀阔斧”了?不宽容“开会打磕睡”，却宽容“原罪”——为资本家对官员不客气的，为资本家对“弱势群体”更不会客气。
仇和既然成了“全心全意为资本家服务”的典范，受到“主流精英”的格外宠爱和大肆吹捧毫不奇怪。问题在于：靠“全心全意为资本家服务”能解决中国的一切问题吗?能解决中国社会的根本矛盾吗?如果能，那中国社会矛盾怎么越来越尖锐激化?如果不能，那指望树几个仇和式“难得的好干部”便能包打天下岂非自欺欺人? |
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