大逆转：中华人民共和国的医疗卫生体制改革 陈美霞 摘要：在毛泽东时代，中华人民共和国成功发展出一个以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系。这一体系包括：发展合作医疗制度;使用赤脚医生;通过群众运动执行全民保健计画;中西医结合;越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主;合作医疗体系大部分解体;赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作;官方不再注重群众动员，反而重新强调医疗技术;中西医结合的政策取向变为更依赖西医;医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。
赤脚医生曾是新中国医疗体系改革的重要组成部分 关键字：改革，医疗卫生，合作医疗，赤脚医生，爱国卫生运动，中西医结合 前言 1949年10月1日，毛泽东在首都北京的天安门城楼上宣布中华人民共和国的成立。在接下来的30年时间里，毛领导下的中国建立了中央计画的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神，而在各种服务以及产品的分配上则刻意降低市场的角色。 但是，1978年邓小平掌握中国领导权后，却将中国带上了另外一条全新的道路：中国戏剧性地开始了市场化改革，将原来的公有部门、企业和机构私有化，解散农村公社，强调个人责任制，容忍社会不平等的增长(Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999)。这一政治、经济和社会的变革被一部经典作品《翻身：中国一个村庄的革命记实》(1966)的作者韩丁(Hinton)描绘为「大逆转」(1990)。 在毛时代，中国以成功发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系给全世界以深刻印象。这一体系包括：发展合作医疗制度;使用赤脚医生;通过群众运动执行全民保健计画;中西医结合;越来越注重农村人口的医疗卫生。然而，在过去20多年的市场改革中，中国将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主;合作医疗体系大部分解体;赤脚医生不复存在，绝大部分转为专业化的乡村医生，很多人转而从事更赚钱的工作;官方不再注重群众动员，反而重新强调医学技术;中西医结合的政策取向变为更依赖西医;医疗资源日益从农村转向城市地区。自1978年市场化改革以来，中 国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛时代的医疗卫生体系发生了「大逆转」。在这一篇论文中，我们将(1)讨论在市场改革以前医疗卫生体系的主要组成，及其对全民健康状况的影响;(2)分析市场化改革以后医疗卫生体系的变化，人民健康和医疗状况的影响;(3)讨论医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示。 市场化改革以前的医疗卫生状况 解放前的一个世纪中，中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。中华人民共和国继承的 烂摊子经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐(Sidel and Sidel 1973)。在战后初期，平均寿命不到35岁，婴儿死亡率高达250□(Jamison et al. 1984)。医疗卫生从业人员总数少的可怜，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情(Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982)。当时，全国性的预防计画和体系是不存在的( Sidel and Sidel 1973)。 面对这些状况，新中国必须发展医疗卫生体系，以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。当时，世界上其他面临同样问题的国家最常用的解决途径是采取西方模式或修正的西方模式。这种模式主要的特点包括：(1)严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生;(2)非常强调较高的医疗技术水准;(3)治疗为主的导向;(4)关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计画(Li and Wang 1995; Wilenski 1976)。这种模式对已经完成工业化的国家也许适合，因为在这些国家里人口死亡率随人民生活和医疗水准的提高、卫生设施的改善而下降。然而，对于发展中国家，实践证明这种模式是不恰当的。有限的国家资源使得发展中国家无法培训足够数量的高技能的西医医疗人员，以完成当时大量的、紧迫的医疗任务。而且，一旦这些医疗人员从学校毕业了，大部分都会呆在城市里，农村居民仍然得不到充分的医疗;昂贵的医疗技术，多半也只有城市居民才能负担得起;以极少数高技能的医疗人员提供个人医疗以及个人卫生服务的方式，无法有效解决在农村贫困人口中传染性疾病蔓延和营养不良疾病充斥的问题(Wilenski 1976)。 新中国是少数几个选择异于西方医疗模式的国家之一，它发展了具有重大革新性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者;发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术;强调预防和初级保健;集中精力实施公共卫生计画，而不是单纯关注个体健康(Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982)。 革命后很短的时间内，新中国提出了医疗卫生事业的四项指导方针(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983)。这些指导方针确定了接下来30年时间内新中国医疗卫生事业的发展框架。这四项指导方针是： 1. 医疗卫生体系为工农兵服务; 2. 预防为主; 3. 中西医相结合; 4. 卫生工作与群众运动相结合。 面向工农兵与预防为主 建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象(注一)，这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上(Sidel 1975; Wu 1975)。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的3十年时间里，与世界上其他国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门(Jamison et al. 1984)。 为了改善环境卫生状况，新中国发动了公共卫生运动：消灭了「四害」——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫(注二);消灭了性病;控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源;给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害(Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience ofPreventive Medicine 1991，应为「《新中国预防医学历史经验》编委会」，译者注)。为了保证这些运动能取得成效，在全国范围内发展了以预防为主的基层组织。许多公共卫生工作者受到培训，传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来，并配置了必要的卫生设施(注3)(Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975)。这些防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其他医疗机构的医务人员相互紧密配合，成功的执行了公共卫生计画，发动了公共卫生运动(Rifkin 1972; Heller 1973)。这些运动最为显着的特徵就是，通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因，后面的章节将专门讨论这一议题。 合作医疗体系 合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在1949年，大约85%的中国人生活在农村地区(Sidel 1975; Hu 1976)。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用(Feng et al. 1995)。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调(Zhang 1960)。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系(Zhang 1992; Feng et al. 1995)。由于合作医疗制度在执行疾病预防计画方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件(Zhang 1959)。从60年代到70年代的“文化大革命”运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。到1976年为止，大约93%的人民公社建立了合作医疗制度(Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999)。 公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30%到90%不等，平均水准大约为50%。每年公社成员从自己的收入中提取0.5%～2%，缴纳给合作医疗体系(Carrin et al. 1999)。公社成员缴费标准，以上一年合作医疗支出情况为依据进行计算，经过一段时间标准就会发生变化(注四)。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。合作医疗体系提供卫生教育、家庭生育计画、预防注射、传染病监测及报告和其他预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物(Zhang 1966; Zhu 1989)。合作医疗体系的管理由大队干部、赤脚医生和农民组成的管理委员会负责(Zhang 1966; Zhu 1989)。赤脚医生——后面会专门讨论——是合作医疗体系的核心卫生工作者。 由于公社是合作医疗体系的资金来源(主要就是公社合作基金和成员缴费),公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销(Wen and Hays 1976)。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行「预防为主」政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了;其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施;再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物;第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的「看门人」，决定病人是否需要转送县医院(Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternaland Child Health Care 1978，应为「广州省妇幼健康照护所(1978)」，译者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989)。 不论农民们的经济地位怎样贫困，合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务。这也为农民节省了不少时间，在之前，农民为了取得医疗，他们必需要花很多时间走远路;在生产大队和生产队里，合作医疗体系使赤脚医生和其他医护工作者很容易取得初级医疗服务技术，使医疗服务在空间上同农民生活融为一体。此外，合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位，通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训(Zhang 1965a; Feng et al. 1995)。 在城市里，存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系，分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年，由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，这部分受益群体约占全国总人口的2%。劳保医疗也建立于1951年，主要由国营企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费，并为职工的家庭成员承担50%的医疗花费(Hu 1976)。 赤脚医生 赤脚医生(注五)的词语原是50年代末上海郊区农民对身边半农半医的同伴的亲切□称(Report of An Investigation from Shanghai 1968)。在1958年“大跃进”的开始阶段(注六)和农业集体化运动、社会主义理想信念的高潮时期(Zhu et al. 1989; Meisner 1999)，大量的上海医师组织起来奔赴农村，办短期培训班，将大量农民培养成卫生工作者。主要的想法是，这些受培训的农民医护人员，会以不脱产的方式为当地的农民提供卫生与医疗的服务(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974;Peking Review 1975)。在文化大革命期间，农村合作医疗体系在人民公社中迅速发展，赤脚医生数量引人注目的大幅增加(Zhu et al. 1989)。到1978年，中国农村大约活跃着180万赤脚医生(Chen et al. 1993)，平均在每个生产大队中有3个赤脚医生(Wang 1975)。
这一时期培养了大量赤脚医生 每个生产队都会选拔他们自己的赤脚医生。最重要的标准是被选拔的人大公无私，愿意「为人民服务」。其他标准，比如教育程度、年龄和个人兴趣是比较次要的(Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988)。在各个公社之间 ，培养赤脚医生的方式各不相同。然而，所有的公社都强调预防和治疗常见疾病，培训期也都在3～6个月之间(Wang 1975)。培训计画大多在县医院执行，有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训(Lyle 1980)。合作医疗体系十分注重在职经验的监督和指导以及在职继续教育(注七)，也承担这些活动所需的费用(Wang 1975; Lyle 1980)。医生的工作内容因不同的公社或生产大队而有所不同(Sidel 1972a)。但是，他们通常有共同的工作任务，包括预性的工作，例如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动，以及为一般病人提供基本医疗服务等(Sidel 1972b; Hu 1976)。因为赤脚医生需负责完成合作医疗体系的工作，上面这些职责也是合作医疗体系的主要工作内容。赤脚医生的收入计算方式跟其他农民差不多。公社成员的收入取决于所在公社的总收入和个人的「工分」数量。赤脚医生的医疗卫生的工作也被视为农业劳动的一部分，以「工分」方式计算(Sidel and Sidel 1983; White 1998)。 同西方医疗模式相比，中国农村的赤脚医生系统有几个鲜明的特徵。首先，赤脚医生为数众多，经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。其次，赤脚医生同农民同吃同住同劳动，对谁患有什么病症、什么季节会复发了若指掌，比从城市来的西医更了解实际情况。再次，作为农民，赤脚医生同他的病人有同样的阶级地位，比那些来自其他地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。此外，半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距，阻止了脱离群众的精英医师的出现，而在西方模式中，这种精英医师大量存在，社会地位都是明显高人一等的(Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976;Sidel and Sidel 1983)。第四，赤脚医生的推行不仅仅让医疗服务普及化，也让卫生知识普及化，使医疗工作不再成为专职医疗工作者的特权(Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975)。 最后，赤脚医生的推行促进医疗服务人员的去专业化，对传统的西方医疗教育进行了革命性改造(注八)。西方医护专业通常排斥培训那些较低技能的医疗人员从事简单医疗工作、治疗常见疾病，因为他们认为这会降低他们的专业水准(Kao 1974; Wilenski 1976)。赤脚医生的推行打破了这种专业排斥行为，为医疗卫生工作人员创造出一种新的角色。总体上讲，新中国充分发挥人民的创造力，在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生，使其人力资源丰富的优势最大化，而使其对昂贵的医疗高科技或高技能医疗人员的依赖最小化。这一政策的实行的结果，使得新中国可以从容面对农村专业医疗人员严重短缺形成的挑战(Wang 1975; Wilenskil 1976)。 医疗卫生工作中的群众运动 对于共产党来说，革命战争只有发动群众依靠群众才能进行下去并取得胜利(Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976)。这种认识的基础在于他们深信普通群众只要被赋予正确的认识，适当的动机和权力，就可以解决各种复杂的问题。「群众路线」同样被应用到卫生事业中，因为中国领导人认识到，要迅速地改变中国大多数人的卫生面貌，没有群众的全力参与是不可能的。在全民参与卫生运动的过程中，人们增加了卫生知识，更清楚他们自己的健康问题，因此为了保护自己的健康，他们更倾向于改变平时的不卫生的习惯。在毛领导下，「自力更生」是新中国国家建设的另一个显着主题。在卫生方面的群众路线，同样被贯彻了中国式的「自力更生」政策，群众被动员起来自己解决自己的卫生问题。 群众广泛参与到「爱国卫生运动」中，这些卫生战役通常都是全国范围的。尽管卫生运动每年会有四到五次，最深入的运动通常是在工农业生产间隙期间展开。在中央、各省市、县区、公社、以及小队层次，都有爱国卫生运动委员会，负责运动的执行(贵州东南苗族侗族自治区史编辑委员会1993;广州地方史编辑委员会1995)。农村小队的委员会通常由赤脚医生来领导(Jamison et al 1984)。在运动期间，各种资讯传播手段(如报纸，收音机，小册子，壁报，漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等)都用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中，从清扫街道到灭杀钉螺(Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982)。卫生运动的重点在于预防疾病，包括预防注射，环境卫生，消灭传播疾病的昆虫等。 传统医学与西医的结合 从世界历史上看，中医是最古老的关于医学知识和实践的学问。在四千多年的中华文明中，中医对于保持中国人民健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用。但是随着19世纪末西方医学传入中国以来，中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战。受到西方科学思想和西方显着的先进技术的强烈影响，许多中国人更乐于用西医药，而置传统中医于不顾。西医大夫们、还有社会中其他一些人士批评中医「不科学」，「迷信」，「不可靠」(Croizier 1968; Lee 1981)。同样的，在许多发展中国家，传统医学也都受到严重的破坏。很少有国家，在发展全国卫生保健系统中，能够维持传统医学工作者的待遇和地位，或把这些大夫成功有效的整合到正式的国家卫生保健系统中(Wilenski 1976)。在中国也是，新政权承继下来的卫生保健系统是以西医为基础的，中医受到非常厉害的压迫(Chen 1947; Wilenski 1976)。
新中国建立之初，只有少量受到西方医学训练的人才，而大多数又都在城市。然而，还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中(Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976)。为了更好的服务人民群众，必须要依靠他们的参与。结果，新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一(Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local HistoryEditorial Committee 1995)。中医的深入研究，包括针灸和草药治疗方法，得到加强，人们不断发现新的治疗方法。 乡村作为医疗卫生工作的重点 新中国的许多公共卫生计画，如爱国卫生运动，在国家建立之初就在城市和农村同时实行。尽管如此，针对农村医疗卫生服务的国家政策直到1965才算真正建立起来(Hu 1976; Wilenski 1977)。在50年代培养的公共卫生工作者都集中的城市里面，兴建的医疗卫生设施也集中在市区中(Heller 1973)，同时国家卫生部的资源也大部分用到城市里面(Lyle 1980)。这种情况引起那些关注农村人民需要的国家领导者的不满。到1955年，毛已经开始批评国家卫生部只关注城市医疗，而不管农村的医疗需要(Lampton 1977)。实际上，到60年代中期，还只有20-40%的医生呆在农村，而农村人口当时占到总人口的85%(Hu1976)。毛的着名的1965年「6.26」指示开始严厉的批评卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针。毛的指示说： 告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五工作，而这百分之十五中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛! 毛的指示也激发了大量的城市医疗卫生工作者在「下乡」的运动中到乡村去(Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975)。据估计，在一些城市医院，多达1/3的 医务人员到农村工作锻炼。这些医务人员通常是在流动医疗小组中——花费半年到一年时间在农村。他们下乡过程中，提供医疗和疾病预防服务，训练赤脚医生，加强农村的卫生组织，提高其教育程度，同时也在学习农民健康问题过程中接受「再教育」(Sidel 1972b)。这些来自城市的医疗卫生工作者中许多——大约有10万——定居在农村(Maddin 1974;Wu 1975)。毛的指示发出之后，国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如，中央政府在“文化大革命”之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比(Hu 1980)。 医疗卫生体系的影响 上文中提及的市场化改革前中国的医疗卫生体制，虽然在很多的方面让人印象深刻，但是依然存在着问题。比如，即使在毛泽东对偏向城市的公共卫生部门进行批评近十年之后，城市医疗仍然更方便，医疗技术品质水准也更高(Sidel and Sidel 1983)。合作医疗体系财政上的自给自足在医疗保障和疾病预防上，给予了公社完全的控制自由，但这样也导致了公社之间水准的不一致。富有的公社一般会得到比较充分的医疗卫生保障，而穷困的公社则条件相对不足(Huang 1988)。同时由于赤脚医生的训练由各地方决定，他们的水准也因此良莠不齐。一些赤脚医生有时会因为尝试超出他们能力的治疗而遭到批评(Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983)。另外，在较穷的公社里，由于收入较低，工作又重，赤脚医生的流失率比较高。此外，虽然国家提倡中西医结合，传统医学从业者地位依然低于西医。 然而，正如Sideland Sidel(1983)指出的一样，相对于中国发展出这样一套国际公认、成功的医疗卫生体制的成就，上面提到的问题都是微不足道的。它丢弃传统的西方模式，而发展出一套有创意、适应中国建国后3十年内的实际情况的体制。的确，世界卫生组织有感于这样伟大的成就，在1978年召开的、着名的阿马阿塔(Alma Ata)会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计画的模范(Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998)。此外，中国独特的医疗卫生体系创建，深刻的影响了其他国家的医疗改革，启发那些改革者们多多发展适合自己的医疗卫生制度，而不是盲目照搬其他国家的制度(Jamison et al. 1984)。 1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也从1950年估计的约千分之二百五十减少到1981年的低于千分之五十。1980年，中国的平均寿命高于很多收入水准比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其他国家(注九)。世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为「中国第一次卫生保健革命(Jamison et al. 1984)」。但是，需要注意的是，中国在医疗卫生方面的成功并不是人民健康状况快速改善的唯一原因。教育水准增加，食品供应充足及平均分配，供水和卫生设施的改善都对此作出了贡献(Jamison et al. 1984)。的确，中国在卫生与医疗方面所做的工作只不过是整个中国社会的改造的其中一部分□虽然是很重要的部分。 任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的(Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990)。正如很多学者(如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982)指出的，中国在建国后3十馀年时间内发展的这种特有的医疗卫生体制很大程度上是由当时的政治、经济、社会和意识形态基础所决定的。然而，由邓小平领导和决策的市场经济改革彻底的动摇了这些基础，并会随之引发扎根于这一基础上的医疗卫生体制的瓦解。反过来，改革后的医疗卫生体制将会体现出邓小平和其他市场经济改革者所创建的新型社会体制的政治、经济、社会和意识形态特徵。 市场改革下的医疗卫生系统 70年代末，当邓和他的政权开始市场改革时，中华人民共和国的卫生条件远比1949年好。不过这个时期的中国人民依然为许多新老疾病所苦。寄生虫和传染性疾病依然在中国一些地方流行，尤其在乡下。此外，那时中国正经历一个疾病形态的变化时期，诸如癌症、心脏病、中风等等慢性病正取代传染病和地方病成为死亡的主要原因(Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997)。 然而，中国的改革者从毛时代继承了优良的医疗卫生体系，因此这个疾病形态的变化虽然严重但其实不难应付。这个优良体系包括(1)组织良好的医疗卫生体系，实践也证明它对增进人民健康很有效果;(2)比49年之后的一、二十年还要更充足的医疗卫生人力(注十)。因此似乎理所当然的，中华人民共和国会利用已经建成的医疗卫生体系来继续先前的努力，以根除在乡下流行的传染病和地方病。为预防、控制和治疗新出现的慢性病，卫生部门自然应当一方面继续采用已有的方案(例如「预防为主」和群众动员)，同时提高医务卫生工作者的水准并发展新的预防、控制慢性病的方案。但是中国的改革者没有沿着这条路走。 市场改革的结果是农村公社制度在80年代早期解体，农业生产被去集体化，而新的「家庭联产承包责任制」出台(注十一)。市场改革和责任制同样席卷城市。中国将经济决策转交给了个体企业和组织，遵循追逐利润的原则(Meisner 1999)。城乡的市场改革破坏了医疗卫生保健系统的政治、财政、经济和意识形态的基础，从而破坏了这个体系。此外，改革者□其中许多人在“文化大革命”中受害(最典型的就是邓，他在1966-1976两度被驱逐出权力中心)□把“文化大革命”中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建(Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993)。因而改革后，上节所述毛时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的 医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而这正是建国当初所抛弃的模式 (Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994)。 |
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