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新中国的健康奇迹

2019-10-11 12:26| 发布者: 龙翔五洲| 查看: 21116| 评论: 0|原作者: 江宇|来自: 察网

摘要: 新中国成立之后,中国用了30年时间,就完成了欧洲用100多年的时间完成的人口转型。1949年,中国的人口死亡率为20‰,出生率35‰,还是典型的传统社会。到20世纪70年代末,人口死亡率已经下降到5‰左右,这主要是由于营养的改善、基本医疗卫生的普及等原因。
新中国成立之后,中国用了30年时间,就完成了欧洲用100多年的时间完成的人口转型。所谓人口转型,即人口从高出生率、高死亡率转变到低出生率、低死亡率,这是社会发展进步的标志。1949年,中国的人口死亡率为20‰,出生率35‰,还是典型的传统社会。而到1957年,人口死亡率就下降到10‰,即使是三年困难时期有反弹,也显著低于新中国成立初期的水平。到20世纪70年代末,人口死亡率已经下降到5‰左右,这主要是由于营养的改善、基本医疗卫生的普及等原因。

江宇:强国先强身:新中国的健康奇迹

基本医疗的普及和人民健康水平的迅速提高,是新中国成立后第一个30年的又一个突出成就。基于新的经济和社会制度,新中国建立了一套崭新的和独特的医疗卫生制度。在保障模式上,主要依托国有企事业和人民公社,迅速实现保障全覆盖;在资源配置上,面向工农兵,以农村为重点,优先保障基本服务的提供;在服务内容上,重视面向群体的公共卫生服务,而不是像西方强调面向个人的医疗服务;在技术路线上,以预防为主,中西医结合,采取低成本适宜技术,而不是以治疗为主的高成本资本密集型技术;在服务提供上,既依靠专业人员,又依靠经过简单培训的初级医疗卫生人员,使医疗卫生和群众工作相结合。这条道路,超越了当时西方社会医疗卫生商品化、专业化、以治疗为中心的路线,实现了面向全民、预防为主,以较低的成本维护了人民健康。

中国创造的以爱国卫生运动、三级医疗保健网、赤脚医生、农村合作医疗等为代表的有独创性的医疗卫生制度,被国际组织称为“低收入国家普及初级卫生保健的独特典范”。

卫生工作四大方针

国民健康是民族精神的基础,是国家发展重要的软实力。

新中国成立初期,我国外有封锁,内有工业化的迫切需要,能够用于医疗卫生的投入极为有限。当时其他发展中国家大都仿照西方医疗体制:依赖高成本培养的专科医生,强调使用高新技术,治疗为主,关注面向个人的医疗服务。但对于中国这样的发展中国家,缺乏培养大量高技能西医人才的资源,有限的医疗技术人员大部分待在城市,居民支付不起高成本的医疗费用,专业人员有限,无法有效解决农村传染病蔓延、营养不良、疾病充斥等问题。

在这种情况下,中国基于现实情况探索出了一条独特的医疗卫生发展道路,这就是医疗卫生四大方针:面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合

——面向工农兵,体现在把医疗卫生机构纳入计划经济体制,建成了覆盖城乡的医疗服务网,建立了公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度,分别覆盖城镇和农村人口,全体居民都可以以较低费用享受基本医疗卫生服务。

——预防为主,卫生工作与群众运动相结合,体现在国家的医疗卫生投入和医疗卫生工作的重点是预防环节。国家依靠遍布城乡的防疫站、卫生院、卫生室和基层医疗卫生人员,开展传染病预防、环境治理、健康教育、预防保健、传播新法接生等有利于健康的新技术,组织群众性爱国卫生运动。以预防为主符合医疗卫生规律,既有利于改善健康,又能够控制医疗成本。中国能够有效开展群众性公共卫生运动,得益于高度的组织化和资源动员能力。

——中西医结合,是把中国传统医学和现代医疗卫生制度结合起来的探索。中医具有“简便验廉”的优势,其重视预防保健、系统论的思想方法有现代意义。19世纪以来,随着中国的内忧外患,中国主流知识界的文化自信日益丧失,中医遭受了千年未有的变局,国民党政府甚至用行政性手段,对中医采取歧视和灭绝政策。新中国成立后,根据对传统文化“古为今用、推陈出新”的方针,提出团结中西医的方针。这是解决现实问题的需要,因为中医属于人力密集型技术,主要依靠医生的技术和经验,以及农村容易采集和种植的中草药,而不依赖需要工业化支持的药品、器械以及高成本的西医。特别是到60年代后期,赤脚医生和农村合作医疗的大发展,对低成本适宜技术的需求增加,中医获得了更充分的空间。

爱国卫生运动

爱国卫生运动起源于抗美援朝期间,为应对美军在我国东北、青岛等地投放细菌武器,国务院于1952年3月成立中央防疫委员会,全国城市和乡村迅速开展以消灭病媒虫害为主要内容的群众运动。1952年年底,中央防疫委员会提升为中共中央的机构,更名为“中央爱国卫生运动委员会”,周恩来、习仲勋分别为第一任和第二任主任。

从20世纪50年代起,中共中央多次直接部署爱国卫生运动。1956年10月13日毛泽东在最高国务会议的讲话中指出:

【“除四害是一个大的清洁卫生运动,是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞,搞出一点成绩来,我看人们的心理状态是会变的,我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来。”[1]】

1958年1月上旬,毛泽东亲自带队检查了杭州市小营巷的爱国卫生运动情况。

新中国成立初期,威胁健康最主要的疾病是传染病,公共卫生服务就显得更加重要,爱国卫生运动弥补了专业医疗卫生人员的不足。依托城乡医疗服务网和厂矿、企事业单位、人民公社,建立了包括防疫站、地方病、妇幼保健以及国境防疫在内的公共卫生机构,调查研究常见病、多发病,不少地方还开展了对农民的全面体检,定期发动群众服药,预防地方病。到1959年,爱国卫生运动取得巨大成就。天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病基本绝迹,血吸虫病、丝虫病、钩虫病、疟疾等几种严重危害人民健康的疾病,也得到了有效的防治。同时,爱国卫生运动还起到了移风易俗的作用,使人们逐步养成了讲卫生光荣、不讲卫生耻辱的社会风尚。20世纪60年代后期,随着农村合作医疗和赤脚医生的普及,爱国卫生运动在农村得到更大范围的开展。在一些疟疾、丝虫病、黑热病、克山病疫区,于70年代初开展了大规模的普查普治工作。大批医务工作者和赤脚医生深入田间地头、工矿车间,为群众免费检查,送医送药,注射疫苗。经过几年的努力,我国的大部分急、慢性传染病得到有效控制。

爱国卫生运动能够有效开展,得益于城乡基层的组织能力,这是中国公共卫生事业的成功模式。同时,在公共卫生干预项目的实施过程中,充分发挥了居民的主动性和参与精神,把公共卫生事业和移风易俗、社会管理结合起来,做到了以较低的成本实现了较高的健康绩效。

公费医疗和劳保医疗

除了公共卫生之外,医疗卫生体制的另一个重要部分是医疗保障和服务体系,解决看病吃药的问题。1965年之前,集中力量建设城市医疗保障和医疗服务体系。1965年之后,把更多医疗卫生资源放到农村,实现了以三级医疗保障网、赤脚医生和合作医疗制度为特征的农村医疗卫生体系。

在城市,形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系,医院经费来源主要渠道包括两部分:医疗业务收入和政府财政拨款。除了药费略有盈利外,其他收费均低于成本,药品的价格由政府制定,在不引起脱销的情况下坚持“药价从低,微利经营”的原则。同时,城市建立了覆盖全体城市居民的公费医疗和劳保医疗制度,1970年覆盖率达到76.6%,1975年达到84.6%。

“把医疗卫生的重点放到农村去”

到20世纪60年代中期,城市医疗保障体系已经比较完善,但是农村缺医少药、城乡差距过大的问题日益突出。据卫生部1965年统计,高级卫生技术人员69%在城市,31%在农村,其中在县以下的仅占10%。全年卫生事业费9300余万元中,用于公费医疗的2800余万元,占30%;用于农村的2500余万元,占20%,其中用于县以下的仅占16%。[2]政府更加重视县医院建设,对农村合作医疗制度以及半农半医,在政策上引导和支持不足;在医学教育上,强调中级教育并且要逐步过渡到高等教育,重视规范化的教学和临床训练。对中医不重视。[3]

这些问题引起了中共中央特别是毛泽东的重视。毛泽东从他一贯的观点出发,把医疗卫生工作上升到政治路线高度看待,认为医疗卫生资源集中于城市,过度重视高精尖技术而忽视常见病和多发病的治疗,重视依靠专业人员而忽视群众运动等做法,是医疗卫生这支知识分子队伍脱离群众的表现。早在1958年,江西省余江县消灭血吸虫病之后,毛泽东就写下

【“绿水青山枉自多,华佗无奈小虫何”的诗句(《七律·送瘟神》),】

委婉地表达他对卫生部门过度重视专业化,不重视发动群众的批评。

2008年世界卫生组织的年度报告《初级卫生保健:过去重要、现在更重要》,指出了过去30年来,全球医疗卫生体制呈现过于重视医院、过于重视治疗和过度商业化的趋势。在20世纪60年代的中国,如果采取这种过度重视专业化、重视治疗和以医院为中心的模式,自然会阻碍基本医疗卫生服务在农村的普及。

1965年前后,面对医疗卫生领域存在的城乡差异大,以及预防措施落实不到位、对常见病多发病投入较少的状况,中央领导人多次提出批评。其中影响最大的是1965年6月26日毛泽东的谈话,后来被称为“六·二六指示”。他谈道:

【“告诉卫生部:卫生部的工作,只给全国人口的百分之十五服务,这百分之十五中主要还是老爷……广大农民得不到医疗,一无医院,二无药。卫生部不是人民的卫生部,改成城市卫生部或老爷卫生部,或城市老爷卫生部好了。……现在医院那套检查治疗方法,根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市,可是中国有五亿多人是农民。那种做法脱离群众,中国百分之八十五的人口在农村,不为农村服务,还叫什么为人民服务。工作中,把大量的人力、物力放在所谓尖端,高、难、深的疾病研究上,对一些多发病、常见病、普遍存在的病,如何预防,如何改进治疗,不管,没人注意,或放的力量很小……把医疗卫生的重点放到农村去嘛!”[4]同时,毛泽东还谈到了医疗教育、医学技术路线等问题,主要精神是:(1)在资源配置上,重点由城市转向农村;(2)在医疗技术路线上,优先发展面向大多数人常见病技术,而不是把过多精力放在攻克疑难杂症上;(3)医学教育也要适应这一趋势,培养低成本、养得起、适合农村的医疗卫生人员。除此之外,这一时期毛泽东还批评了在医疗卫生领域存在的特权现象。1964年,他在卫生部关于改进干部保健工作的报告上批评道:“北京医院医生多,病人少,是一个老爷医院,应当开放。”[5]】

同一时期,周恩来、刘少奇等也对医疗资源过度集中城市的现象进行了批评。

1965年之后,全国掀起了一场长达十多年的“农村卫生革命”,使医疗卫生领域城乡差异的现象大为改观,农村卫生事业蓬勃发展,农村合作医疗制度、赤脚医生以及农村三级转诊体系成为农村卫生的“三大法宝”。

农村合作医疗是依托集体经济为农民提供医疗服务的制度。国民党政府时期,一些知识分子在推动农村合作化和乡村建设运动的过程中,将合作医疗作为内容之一。但是由于缺乏实行合作化的社会基础,并未成功。新中国成立后,合作医疗出现于1958年前后的人民公社化时期,是人民公社制度的一部分。1958年9月4日,《人民日报》发表河南省遂平县卫星人民公社试行简章(草案)第18条对“合作医疗”做出规定:社员按照家庭人口多少,每年交纳一定数量的合作医疗费,就诊不另交费。中心医院对无法治疗的特殊重病号,应该介绍到适当的医院治疗,并负责开支旅费和医药费。在“大跃进”和人民公社化运动中,合作医疗作为新生事物,迅速推广,1962年,合作医疗在全国农村的覆盖率达到46%。

但是,在人民公社化运动之后以“调整、巩固、充实、提高”的经济调整中,不少地方也把合作医疗和公共食堂等一样,作为“左”的对象进行调整。1962年8月,卫生部批评过去几年“在治病方面,一个时期有公社包下来的倾向”[6]。到1964年,全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗,1968年下降到20%,农村卫生人员的数量和机构也大幅减少。

1968年,在乡村医生覃祥官的带领下,湖北长阳县的农民又自发办起合作医疗。1968年底,毛泽东批转湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验,并称赞“合作医疗好”[7]。12月5日,《人民日报》介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。这一报道总结了合作医疗的四点意义:解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难;使“预防为主”的方针真正落实在行动上;进一步发挥了广大贫下中农的阶级友爱精神;防止了资产阶级思想泛滥,加速了医务人员思想革命化和工作革命化。

同合作医疗相配套的是赤脚医生制度。赤脚医生是农民对不脱离农业劳动、半农半医卫生员的称呼。1968年,毛泽东批转了《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命方向》的调查报告,这篇报告第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”。报告以上海市川沙县江镇公社为例,认为“贫下中农需要这样一支新型的医疗卫生队伍”,赤脚医生一半时间参加劳动,生产大队对他们的补贴不多,贫下中农养得起,他们的收入保持农村一般同等劳动力的水平。培养“赤脚医生”的途径,一种是公社卫生院集训,另一种是在实践中加以培养。“有些赤脚医生的实际工作能力,胜过了这个公社卫生院里某些从学校出来又没有实践经验的医生”。[8]

在这些推动下,农村合作医疗和赤脚医生制度,20世纪60年代末已经基本成型,其主要特点是:社员每年缴纳合作医疗费,生产队从公益金中补贴,也有些地方则直接由公社从总预算中支出。赤脚医生的人选主要在当地产生,标准是文化水平和政治表现,培训方式以短期进修、临床观察和实践为主,以当地常见病、多发病和草药土法治疗为主要内容。赤脚医生的培训使得广大农村人口享受到了基本的卫生服务。

20世纪六七十年代,农村的医疗条件迅速改变。1965年到1975年,乡镇卫生院床位数从14.5万张增加到65万张,农村病床占全国的比例从40%上升到60%,全国卫生经费的65%以上用于农村。合作医疗的覆盖率从1968年的20%上升到1976年90%以上,形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网络。全国赤脚医生人数达到180万人,生产队卫生员人数达到340万人,农村接生员人数到75万人,远远超过了当时卫生部所拥有的卫生专业技术人员数量,成为农村医疗卫生人才队伍的核心力量。从东南海岛渔村到青藏高原,中国大地上的村庄都有了赤脚医生。这次卫生革命基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[9]联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称:

【“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”[10]】

2008年,当世界卫生组织呼吁全球重新重视初级卫生保健时,再一次引用中国经验指出:

【“在1980年以前就已将国人的期望寿命提高到远高于20世纪70年代其他低收入国家的水平,农村初级卫生保健和城市医疗保险对这一成绩的贡献是有据可查的”。[11]】

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