市场失灵将医药行业引入“囚徒困境”

完全竞争长期均衡下的“囚徒困境”

“中国特色的经济自由主义”的信奉者们还散布说，“看病贵”的根源不是医疗行业的市场化和私有化，而是医疗行业的竞争不充分。只要放手让牟取利润的私人开设医院，造成盈利性医院之间的充分竞争，就可以解决看病贵的问题，将医疗费用降到有效率的水平。

这种观点也是完全错误的。给定医疗服务供给者对其需求者的巨大信息优势，即使盈利性医院之间实现了医疗服务上的完全竞争，求诊者的医疗总费用也不可能降到社会有效率的水平。

完全竞争的一个最主要的后果，是使完全竞争行业中企业的总收益等于其总成本，企业的利润降到零。不过，理论上说的这种“企业总成本”，是企业总的“机会成本”，其中包含着每个竞争行业中都可以得到的所谓“正常利润”。完全竞争行业所达到的长期均衡，使投入该行业中的每一种生产要素包括人力资本和企业家的经营才能都得到了社会“正常”水平的回报;这种均衡下的所谓“没有利润”，只不过意味着没有超额利润。

这也就是说，充分的竞争所能够达到的极限状态——完全竞争的长期均衡，不过是使处于这种状态下的行业中每个人的收入都达到社会平均状态下的“正常”水平而已;而在医疗服务这种信息极端不对称的行业中，完全竞争下的长期均衡既不能使资源的消耗保持在有效率的水平上，更无法保证消费者的开支限制在真正有效率的较低水平上。

在医疗服务这种行业中，由于信息极端不对称，完全竞争下的长期均衡可以将医疗服务的“单价”压低到等于其平均成本，却无法将医疗的总费用和医疗服务消费者的开支限制在真正有效率的较低水平上。其原因在于，医疗的总费用和医疗服务消费者的总开支不仅取决于医疗服务的“单价”(即挂号费、药品单价和单项检查的收费单价)，而且取决于求诊者“消费”的医疗服务种类及其数量(如买了什么药、买了多少药)。而信息不对称之所以能造成医疗行业中的资源配置扭曲，主要的原因就是医疗服务的供给者可以利用自己的信息优势提供过度医疗服务，使求诊者进行诱导性消费，消费过多的或成本过高的医疗服务，以此来增加自己的货币收入和利润。

医疗服务单价、医疗服务数量和医疗服务总费用之间的这种可以完全不同向变动的关系，典型地表现在江苏宿迁地区的所谓“医疗改革”中。

李玲主持的北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组的调研报告“宿迁‘卖光式’医改调查：‘看病贵’并没有解决”(刊登于人民网)说，江苏宿迁地区卖光了所有的公立医院并大力鼓励私人兴办医院，使该地区的所有医疗机构实质上都变成了盈利性的私营医院。“目前宿迁地区各个层次的医疗服务机构都已经由民间资本购买或经营”。

该报告指出，私营医院之间的竞争压力促使宿迁的医院降低了挂号费、单项检查价格、药品单价、每病床日收费等“医疗服务单价”;但是宿迁的医院数量增加，各个医院的货币收入也迅速增加，各种医院都存在着很强的盈利动机和能力。“据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一般都在50%以上”。该报告令人信服地指出，在宿迁那种相对偏僻的农村地区，医院货币收入的增加只能来源于本地居民医疗费用支出的增加，这种增加反映了治疗每个不适的病例的支出增加。当地老百姓对医疗费用高昂程度的形容是，“在医院钱就象纸一样”。而在“医疗服务单价”下降的情况下，居民医疗费用支出的增加只能来源于为治疗每病例而购买的医疗服务数量增加。

“医疗市场化”的拥护者将宿迁的“医疗体制改革”看作成功的案例。其实仅仅从为治疗每病例而购买的医疗服务数量和总的费用支出增加这一点看，宿迁的“医疗体制改革”就是个失败的典型。为治疗每病例而购买的医疗服务数量和总的费用支出增加，表明了公立医院转变为盈利性的私营医院导致了“诱导性消费”急剧增加，导致了医生们变为肆无忌惮地利用自己对求诊者的信息优势牟利。因此，宿迁地区医院的货币总收入增加其实是当地居民福利下降的一个标志，是医院私有化危害社会福利的标志。

如果医疗服务行业是完全竞争性的，则当该行业中的企业利润和个人收入高于社会平均水平时，就会有许多新的企业和资本进入医疗服务行业，这个行业的从业人员也会显著增加。资本、企业和从业人员的显著增加大大增加了医疗服务的供给，可能造成医疗服务“单价”的下降，而且必定会使单个企业的利润和每个从业人员的收入下降。在企业、资本和从业者停止流入的长期均衡状态下，各种医疗服务的单价都会降到等于提供它们的平均成本，医疗企业的利润和从业人员的收入也都会降到社会平均的水平，但是求诊者为医治每一次的身体不适所付出的医疗总费用仍然会显著高于社会最优水平，因为他受医疗服务提供者诱导，购买了相对于社会最优水平来说是过多的和成本过高的医疗服务。只要医疗服务的提供者们仅仅想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入，情况就必定是如此。

联邦德国(西德)的医疗业不可谓不发达，遍地都是私人的诊所和医院，它们之间不能不存在某种相互竞争的关系。但是在这样的环境下，医生们还是在引导求诊者作“诱导性消费”。1990年我在德国不来梅的歌德语言学院学德语时，德国的老师们就告诫我们要小心医生的误导。他们说，你如果因为牙痛去看牙医，牙医可能会因为你享有赔付比较高的医疗保险而诱劝你不必要地拔掉一颗牙!

我们之所以断定，即使在长期均衡的完全竞争下求诊者也会购买过多的和成本过高的医疗服务，理由仅仅在于两点：第一点是医疗行业严重的信息不对称，另一点则是医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。如果医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入，那就不管同行业的竞争压力有多大，只要存在着严重的信息不对称，任何一个医疗服务的提供者都没有任何理由不去利用自己的信息优势诱导求诊者购买过多的和成本过高的医疗服务。结果是在完全竞争下为医治求诊者的每一次不适所提供的医疗服务仍然社会代价过高。

这样，医疗行业的完全竞争至多只能消除医院和医生个人高于社会平均水平的利润和货币收入，使医药业的利润和个人收入降到社会平均水平，但是求诊者为治疗每一次不适所付出的费用仍然过高，结果是社会资源过多地投入了医药业。这也合乎最近这些年信息经济学研究得出的一般结论：只要存在着信息不对称，完全竞争状态下的资源配置就会显示出某些(相对于信息对称状态下的)浪费的特征。

如果医疗行业处于准入者有限的非完全竞争状态下，医院和医生的利润和货币收入都可以显著高于社会平均水平，而在完全竞争的长期均衡下，医院和医生的利润和货币收入都只能等于整个社会的平均水平。而在后一种情况下，求诊者仍然购买了过多的和成本过高的医疗服务。这就说明，在完全竞争的长期均衡下，医院和医生的利润和货币收入之所以较低，是因为每个医院、每个医生处置的求诊者减少了，或者更严格地说是，每个医院、每个医生处置的求诊者不适的病例数减少了，以致尽管处理每次不适都可以销售过多的医疗服务，每个医院、每个医生也只能赚得社会平均水平的利润和收入。这本没有什么奇怪：与准入者有限的状态相比，完全竞争长期均衡下有更多的医院和医生，而求诊者不适的总病例数却同样多，因而每个医院或医生处置的病例只能更少。

说完全竞争的医疗行业在长期均衡下医疗服务的单价等于提供其的平均成本，这绝不意味者这种情况下医疗服务的“生产”就是有效率的。正如前边指出的，由于存在着严重的信息不对称，当各种医疗服务的提供者都受货币收入最大化动机支配时，各种医疗服务包括药品的提供者都必须为单纯的推销付出极高的费用，其中就包括了药品回扣和广告这两大费用。这些推销费用都是提供医疗服务的机会成本，必须在长期均衡价格中得到足够的补偿。

医疗服务推销费用中的一大部分实际上用于养活从事广告业和推销业的人员。而在实际上，除了已经变为医生收入一部分的药品回扣之外，绝大部分的医疗服务推销费用都起着本文前边已经说明的那种作用：它们不能增加整个社会的福利，不仅是资源的浪费，甚至是耗费资源去危害求诊者和整个社会。

这样，当医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入时，由于医疗服务的提供者对其购买者的信息优势，完全竞争下的长期均衡虽然会使医院和医生的利润和货币收入只等于整个社会的平均水平，却仍然存在着资源配置的扭曲和资源的巨大浪费——求诊者购买了过多的和成本过高的医疗服务，花费在推销医疗服务上的大量资源不仅对社会没有任何益处，往往还有害处。

于是，当医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入时，完全竞争下的长期均衡会造成一种“囚徒困境”式的难题。这是这样一种困境：

如果每个医生都不引导求诊者作诱导性消费、医疗服务的提供者不作推销，完全竞争下的长期均衡会使医院和药商的利润、医生的收入都等于整个社会的平均水平，这是一种“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”;而如果每个医生都引导求诊者作诱导性消费、医疗服务的提供者作推销，完全竞争下的长期均衡也会使医院和药商的利润、医生的收入都等于整个社会的平均水平，这是“诱导性消费的完全竞争长期均衡”。

显然求诊者的状况在“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”下比在“诱导性消费的完全竞争长期均衡”下要好，因为在“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”下，药品的价格中不包括推销成本，从而药价比较低;同样数额的医生货币收入分摊在更多的求诊者不适病例上，从而使医治每例求诊者不适的医生收费更低。但是与“诱导性消费的完全竞争长期均衡”下的情况相比，医疗服务提供者们的状况在“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”下也并不更坏，因为他们在这两种情况下都获得等于整个社会平均水平的利润或货币收入。这意味着，用经济学的术语说，“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”“帕累托优于” “诱导性消费的完全竞争长期均衡”。

但是，由于医疗服务的提供者对于医疗服务的购买者有巨大的信息优势，当医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入时，如果它们之间存在着竞争，他们的个人最优决策是引导求诊者作诱导性消费和推销医疗服务，从而必定导致一个“诱导性消费的完全竞争长期均衡”，而这个均衡与“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”相比是没有效率的。但是按博弈论的均衡概念定义，“没有诱导性消费的完全竞争长期均衡”并不是博弈中的均衡。这是一个“盈利性医疗行业的竞争均衡困境”。

“医院私有化”的辩护士们还强调，目前中国医疗行业的主要问题是政府没有向人民群众提供足够的医疗保障。这也是一种主次颠倒的说法。目前中国政府向人民群众提供的医疗保障确实太少，这确实是目前中国医疗行业的一个重要问题。但是，比这个问题更重要的问题，是医疗服务提供者们的盈利性行为导致了严重的“诱导性消费”，导致了处置每一例不适病例的医疗费用奇高。如果不能减少这种“诱导性消费”，降低奇高的医疗费用，政府提供医疗保障只会导致更严重的资金浪费和更严重的资源配置扭曲，最终也会使政府无力承担这样巨额且无法抑制的医疗保障费用。

发达西方国家的经验教训

其实，西方发达国家及其主流经济学界对医疗行业的这种市场失灵也早有深刻认识，并也采取了相应的对策。

当代微观经济理论分析的大师肯尼思·阿罗1963年发表的著名论文《不确定性与医疗的福利经济学》(Arrow, Kenneth J.(1963): Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. In: The American Economic Review, Vol. 53, No. 5.(Dec., 1963),pp.941-973.)，被称为研究信息不对称下经济行为的“信息经济学”的开创性著作之一。阿罗在这篇论文中反复强调医生与患者之间的信息不对称，而且谈及了信息不对称造成的医疗保险业中的“道德危害”(moral hazard)，说在保险机构支付医疗费用的情况下，医生和求诊者都可能喜好在处方中指定更昂贵的药品和护理，更经常的处置等等。阿罗指出，在这种信息不对称的医疗行业中，由于缺少“理想的”保险制度，就需要在医生与患者之间建立一种“信任与信心的关系”，这种信任关系的一个后果就是，医生不能或至少表面上不能每时每刻都行动得象要把他自己的收入最大化那样。他必须使患者相信他完全是在为患者着想，而必须避开利润最大化的明显恶名。

正是在这篇论文中，阿罗详细地说明了，医疗专业是市场失灵的一个典型例子;要减轻这种市场失灵对整个社会的危害，就要创造许多的社会机构，这些社会机构在某种程度上是与通常假设的市场相抵触的。阿罗以这样的社会机构来解释当时美国医疗行业中的许多制度，如行医必须有执业许可、非盈利医疗机构在美国医疗行业中占统治地位、不搞讨价还价、必须为医治患者尽最大努力、医生以最大化个人收入和利润为耻的行规等等。

阿罗的这篇论文启发我们去思考一种根本的因果关系：医疗服务提供者对医疗服务购买者的信息优势是一个很难根本改变的事实。但是这样的信息不对称要变为以“诱导性消费”肆无忌惮地榨光求诊者，还需要医疗服务的提供者有动力通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。为了避免由此导致的一系列社会弊端，就需要医院和医生非盈利化，需要使他们不想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。

正是由于这个原因，现在非盈利医院在主要的发达西方国家的医疗卫生领域中都占主导地位。统计资料显示，在美国、加拿大、德国、法国、意大利和瑞士6国中，除意大利的非盈利医院只占医疗卫生领域的65%之外，其它5国的非盈利医院都占医疗卫生领域的78-95%。而在盈利医院比例最高的意大利，公立医院比例也极高：60.5%的医院是公立医院。而公立医院所占的比例，法国是65%，瑞士是46%，加拿大是43%，德国是42%。美国公立医院的比例低，只占10%，但是美国的非盈利医院所占比例却高达90%，公益性组织和私人举办的非盈利医院所占比例高达80%。(转引自李玲：《中国医疗体制改革》，载于北京大学出版社2006年5月出版的《北大讲座》第11辑)

仅仅上述这组数字就足以说明，当前中国“看病贵”的根源，根本就不是什么国有医院占了主导地位，而是国有医院实质上变成了盈利性医院，是将医院私有化。而在中国，私营的医院几乎不可能不是盈利性的。

减少医疗行业资源配置扭曲的最根本途径，当然是尽量缩小求诊者相对于医药供给者的信息劣势。西方发达国家对医疗行业的许多行业管理和政府监管，其最终作用都是确保购买者们获得的有关医疗服务的信息准确无误。

患者个人无力搜集足够的有关医疗服务的信息，是医疗行业中信息不对称的根源。现代的发达国家的政府都对医疗服务和药品及医疗器械的生产实行了系统而严格的监督和监管，以便向医疗服务的需求者提供简单的信号性信息，减少医疗服务需求者相对于医疗服务提供者在信息上的劣势。美国对行医执业许可的严格管理、美国食品和药品管理局(FDA)对药品和医疗器械生产的严格审批和监管，就是这方面的典型范例。

FDA对药品生产的监管，不仅根本不同于一般的市场交易，而且也不同于西方国家政府与企业往来的通常做法。政府的司法机构处理有关企业的诉讼、政府为企业注册登记、向企业征税时的一般做法，与FDA对药品生产的监管有根本的不同。FDA对药品生产的监管更象是军队和企业这样的等级制组织内部通行的上级对下级在实物上的监控。

美国食品和药品管理局(FDA)对原料药生产及使用规定了非常严格的监管规则，要求原料药生产厂家从原料开始的每一工序，都严格遵守现行药品生产质量规范。它在对企业的指导文件中明确指出：“原料药的质量和纯度不能够仅仅用最终产品的检测来确定和保障，还必须依靠合成和制造过程中的适当控制来达到。”为了保证做到这种适当控制，他们的执法人员会到生产场地进行现场检查，对原料药的原材料质量控制与管理十分重视，重视的对象包括起始原材料的入库、堆垛、标签、检验、储存、批发等过程。对于原料药生产厂家的质量控制部门要求更为严格，这些要求包括设立检测规范、标准、程序及实验室控制机制等。此外，美国还设立了药物档案(DMF)制度，将药物原料和制剂、包装材料以及某些辅料等纳入档案管理范围，并建立相应的药物档案评审标准及审查程序。

政府机构对企业的产品生产实行如此周详的监控，这是苏联式的指令性计划经济的特征。中国在“改革开放”之前的年代里，尽管号称实行计划经济，政府机构对药品生产企业的监控可能也没有达到这样周详的程度。美国虽然最崇尚“自由的市场”和“政府不干预企业”，却还是对医药行业进行如此严厉的监管和控制，这当然是因为医药行业中存在着极为严重的信息不对称，是为了保护在信息上处于劣势的消费者的利益。

即便美国政府对医药行业进行了这样大的干预，美国仍然是西方发达国家中政府对医疗行业干预最少的国家、医疗和医药行业最“市场化”的国家。美国医疗和医药行业最市场化的标志，就是美国政府没有实行系统的政策来保证每个公民都享有医疗保障，至今仍然有5千多万美国人没有医疗保险。而西欧的发达国家几乎都由政府建立了系统的医疗保障制度，保证每个公民都享有医疗保障。

比较一下美国与英国医疗行业的社会绩效就可以看到，美国这个医疗和医药行业最“市场化”的国家医疗行业的效率最低。

英国实行全民医疗服务体系，国家直接为公民提供免费医疗服务。经常有人抨击英国的医疗体制，抱怨在英国看病要排队等很长时间。这其实是因为英国的医疗实行计划体制，急诊或有威胁生命疾病的患者可以立刻得到治疗。而在实际上，英国的医疗服务事业比美国的效率高得多。

2002年，美国的医疗卫生费用占GDP的14.6%，仍有20%的民众没有任何医疗保障;英国实行全民免费医疗，医疗卫生费用只占GDP的7.7%(转引自李玲：《中国医疗体制改革》一文)。而据《参考消息》转载的外国报刊文章报道，2006年5月，英国伦敦大学学院公共卫生和流行病学教授迈克尔·马尔莫与三位同事在《美国医学会杂志》发表的一篇论文中，研究了美国和英国的健康状况。他们发现，在全社会的各个阶层，美国不健康的人数都比英国多。这也就是说，医疗卫生最“市场化”的美国人均花费了最多的医疗卫生费用，但是人民真正享受的医疗卫生服务最少，人民的健康状况也比较差。

上述有关美国医疗卫生事业的实际数字足以说明，本文前边所说的那种“市场化”医疗即使在完全竞争长期均衡下也会具有的“囚徒困境”是确实存在的。对于信息严重不对称的医疗行业，追求盈利最大的市场化对整个社会是一种灾难。

我们需要的政策措施

综上所述，当今中国的“看病贵”是一种真实的资源配置扭曲，其根源是医疗行业中的市场失灵;它是由两大因素结合而造成的，其中的一个因素是医疗服务的提供者对其需求者的绝对的信息优势，另一个因素则是医疗服务的提供者们想通过销售医疗服务的收入来最大化医院的利润和个人的货币收入。

要纠正医疗行业中的资源配置扭曲，提高医疗行业的效率，就必须从造成“看病贵”的这两大原因入手，一方面使医疗服务提供者的个人货币收入不再主要取决于他们销售医疗服务的收入，另一方面尽量缩小求诊者相对于医药供给者的信息劣势。西方发达国家已经实行过许多政府和社会监督管理医疗行业的行之有效的制度，根据它们的经验，我们必须由整个社会的公众监督政府对医疗行业和医药“市场”进行严格的监管。目前中国至少应当立即由政府采取下列措施：

——要求任何开处方的医生、医药和医疗器械的经营者都必须有专业性的执业资质，政府只能根据严格的专业标准批准这些人的执业资质;宣布任何没有相应的执业资质而从事这些行业者为非法，并给予严厉惩处;对于明显地引导求诊者进行诱导性消费且金额巨大者，不仅要给以经济上的处罚，而且要取消其执业资格;

——严格执行药品和医疗器械生产的准入制度，不准生产和销售未经批准的药品和医疗器械;禁止没有多少实质内容的所谓“新药”、“新医疗器械”的生产和销售;明确规定药品的最终销售价格、各项检查的收费标准;

——禁止药品回扣和医疗检查上的回扣，不准开处方的医生个人因为指示和推荐使用药品或作检查而获取货币收入，严惩任何给予和接受药品回扣和医疗检查回扣之类的行为，任何有这一类行为的医疗服务提供者，包括药品和医疗器械的生产商、经销商、医药管理人员和医生，都必须受到严惩;

——真正实现公立医院的非盈利性，首先是弱化公立医院及其员工的收入与求诊者在该医院的货币支出之间的正向联系。目前到医院的求诊者主要还是在同一个医院买药和作检查，这有方便求诊者的好处。顾及到这样的实际情况，为弱化公立医院及其员工的收入与求诊者在该医院的货币支出之间的正向联系，可以考虑暂时将医院的检查收费和药房售药收入收归政府的医疗管理机构或医疗保障机构并在不同医院间作统一分配;

——原则上禁止创办和经营盈利性的私营医院，禁止任何无相应执业资质者投资创办、经营和管理医院、药店，规定任何私营的医院与药店的投资者、经营管理者都必须对其医院和药店负无限责任;

——为防止浪费宝贵的医疗保障资金，医疗保障的定点医院必须是非盈利性的，其费用开支与人员收入必须透明清晰;

——明令不准任何医院作广告，禁止任何药品、医疗器械或类似的产品(医疗保健食品、美容品、化妆品、保健器械)的广告中宣传其“疗效”或功效，切实采取严厉措施惩罚作虚假的疗效宣传者，以严惩杜绝虚假广告;

——由利益中立的政府权威机构发布指导性的标准治疗方案、标准医疗费用和医疗费用参考信息，由这种机构公布医院和医生的治愈率、费率资料，由政府的监管机构负责严惩实行“诱导式消费”以提供“过度医疗服务”的牟利行为。象北京新兴医院、上海长江医院这样公然欺诈求诊者的医院能够继续运营并且在媒体上作广告，这只能被视为是政府机构失职的标志。

实际上，要尽可能消除医疗行业中的资源配置扭曲，仅仅实行上面所述的那些措施还是远远不够的。“市场化改革”的卫道士们肯定会指责说，这些措施“破坏了市场经济的正常运行”。但是，如果不至少实行这样一些措施，医疗行业中的资源配置扭曲就会给整个社会的福利造成巨大的损害。在医疗这样有着严重的信息不对称的行业中，单纯追求盈利的“市场化行为”对整个社会都是极大的伤害。